石迎迎，卞曉潔

近年來，隨著臨床營養(yǎng)支持治療技術(shù)的日趨成熟和醫(yī)務(wù)人員對臨床營養(yǎng)支持治療重要性的認(rèn)識逐漸加深，以腸內(nèi)、外營養(yǎng)為代表的臨床營養(yǎng)支持治療技術(shù)在我國發(fā)展迅速，并獲得了巨大的成功。對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估是進行臨床營養(yǎng)支持治療的第一步。通過篩查與評估的結(jié)果來判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上才能制定營養(yǎng)支持治療方案。鑒于營養(yǎng)篩查與評估的重要性，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （America Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在其 2011 年臨床指南中明確提出［1］：營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定與營養(yǎng)干預(yù)是營養(yǎng)診療的3個關(guān)鍵步驟，將營養(yǎng)篩查與評定列為與營養(yǎng)干預(yù)同等重要的地位。

關(guān)于營養(yǎng)篩查與評定工具也在不斷完善，本文采用使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）和患者自評-主觀全面評定（Patient Generated-Subjective Global Assessment，PG-SGA）兩種工具分別對筆者所在醫(yī)院擬接受手術(shù)治療的胃癌住院患者術(shù)前進行營養(yǎng)篩查與評定，并對得到的結(jié)果進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2018年4月16日—2018年7月31日入該院胃腸外科擬接受手術(shù)治療的胃癌患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為胃癌，年齡18～90歲，擬行手術(shù)治療且次日8時前未行手術(shù)，該次住院24 h以上，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲以下或90歲以上，該次住院不足24 h，擬行手術(shù)治療且次日8時前行手術(shù)，神智不清楚。最終共168例胃癌患者完成NRS2002和PG-SGA，其中男130例，女38例，年齡24～84歲，平均61歲。

1.2方 法

1.2.1 流程 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后第2天清晨空腹、脫鞋后行身體測量，包括測身高、體重并計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），并抽取靜脈血檢測白蛋白。隨后由腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師分別用NRS2002和PG-SGA對入組患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評定。營養(yǎng)不良、超重和肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)：采用 BMI中國標(biāo)準(zhǔn)進行判定［2］，推薦＜18.5 kg/m2為潛在營養(yǎng)不良或體重偏低，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。 根據(jù) 《臨床診療指南：臨床營養(yǎng)科分冊 （試行，2010版）》［3］中營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白對營養(yǎng)不良進行判定，白蛋白≤30 g/L為營養(yǎng)不良，＞30 g/L為營養(yǎng)正常。

1.2.2 NRS2002 總評分包括三部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分（若年齡≥70歲加1分）。入組的患者均是擬行腹部大手術(shù)，故疾病嚴(yán)重程度評分均按2分計算?？傇u分≥3分，表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.3 PG-SGA 內(nèi)容包括患者自評和醫(yī)務(wù)人員評估，總評分是患者自評分+疾病評分+應(yīng)激狀態(tài)評分+體格檢查得分?？傇u分＜4分提示營養(yǎng)狀況良好，4～8分提示需要營養(yǎng)支持和對癥治療，≥9分則急需改善癥狀的治療和營養(yǎng)干預(yù)。一般將≥4分認(rèn)定為有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入、整理及分析，計數(shù)資料以（%）描述。以配對卡方檢驗和Kappa值比較NRS 2002與PG-SGA篩查結(jié)果的一致性。采用相關(guān)性分析比較NRS 2002和PG-SGA與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性。選取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況168例胃癌患者，BMI在16.4～31.5 kg/m2，平均值為23.1 kg/m2。按照中國人群BMI標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)不良有5例（3%），正常97例（57.7%），超重57例（33.9%），肥胖9例（5.4%）。人血白蛋白在 24～46.3 g/L，平均值為 38.9 g/L，其中≤30 g/L有5例（3%），＞30 g/L有 163例（97%）。

2.2 篩查結(jié)果168例胃癌患者中，采用NRS2002篩查，評分＜3分有86例（51.2%），評分≥3分有82例（48.8%）。采用PG-SGA 評定，評分＜4分有42例（25%），評分≥4分有126 例（75%）。NRS2002篩查有營養(yǎng)風(fēng)險占48.8%，PG-SGA評定有營養(yǎng)風(fēng)險占75%，后者明顯高于前者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 患者營養(yǎng)狀況與篩查結(jié)果匯總

2.3 NRS2002與PG-SGA一致性檢驗表2中Kappa=0.459，提示兩種工具篩查評定結(jié)果存在一致性，但是Kappa在0.4～0.75范圍內(nèi)，一致性一般；P＜0.001，提示該結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。

表 2 NRS2002與PG-SGA一致性檢驗結(jié)果

2.4 NRS2002、PG-SGA與各單項營養(yǎng)指標(biāo)分級指標(biāo)的關(guān)系表3中Kappa均＜0.4，說明營養(yǎng)指標(biāo)劃分營養(yǎng)不良與兩種工具篩查評定結(jié)果一致性較差，營養(yǎng)指標(biāo)劃分營養(yǎng)不良與NRS2002篩查結(jié)果P＜0.05，提示該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 3 按照各項營養(yǎng)指標(biāo)劃分營養(yǎng)不良時與NRS2002、PG-SGA一致性檢驗結(jié)果

3 討論

營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定的區(qū)別在于，篩查是發(fā)現(xiàn)是否有導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的相關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險或發(fā)生營養(yǎng)不良的危險程度，而營養(yǎng)評定則側(cè)重于進行營養(yǎng)狀況的分級，根據(jù)營養(yǎng)評定的結(jié)果確定液體及營養(yǎng)素需求、營養(yǎng)支持途徑以及營養(yǎng)檢測指標(biāo)。臨床工作中常用生化指標(biāo)來判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。該研究中兩種工具篩查評定結(jié)果與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)BMI、ALB雖然有一致性，但一致性較差，雖然上述傳統(tǒng)生化指標(biāo)也可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但是營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險是兩個不同的概念。

NRS2002和PG-SGA可識別患者是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，這是制定營養(yǎng)支持治療計劃的前提。NRS2002是國際上第一個有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，同時也是目前應(yīng)用最廣泛的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具［4］，有助于術(shù)前營養(yǎng)支持的抉擇。PG-SGA是國內(nèi)外指南推薦的適合腫瘤患者營養(yǎng)評定的工具，它由患者自我評估（體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能）與醫(yī)務(wù)人員評估（疾病和營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需要以及體格檢查）兩部分組成，能較為全面地反映了患者的營養(yǎng)狀況，而且還從定性及定量兩方面給予評估［5，6］，更為客觀地反映了腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。

此次研究顯示，在168例擬接受手術(shù)治療的胃癌住院患者中，NRS2002篩查有營養(yǎng)風(fēng)險占48.8%，PG-SGA評定有營養(yǎng)風(fēng)險占75%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。NRS2002篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險患者例數(shù)明顯低于PG-SGA評定出的例數(shù)，這與其他文獻報道的結(jié)論一致［7，8］。同時該研究顯示兩種工具篩查評定結(jié)果存在一致性，但一致性一般。綜上，在臨床中對擬接受手術(shù)治療的胃癌住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，為了避免遺漏，建議將NRS2002與PGSGA聯(lián)合使用。