蔡 玲， 妮 瑪， 張 玫， 伊比然恨， 胡建華， 巴桑卓瑪

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100053； 2.拉薩市人民醫(yī)院內(nèi)科； 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院肝病科

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要致病菌，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已將H.pylori列為第一類(lèi)致癌原[1]。中國(guó)幽門(mén)螺桿菌科協(xié)組于2002年1月至2004年6月對(duì)全國(guó)19個(gè)省、市、自治區(qū)自然人群26 341名H.pylori感染的危險(xiǎn)因素、地理差異與H.pylori感染率等進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，H.pylori的總感染率為56.22%，西藏的H.pylori感染率最高，為84.62%[2]。10余年過(guò)去了，隨著西藏地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生條件的改善，H.pylori的感染率是否會(huì)有所改變？本研究于2015年11月至2016年7月采用尿素13C呼氣試驗(yàn)對(duì)拉薩地區(qū)1 000名自然人群H.pylori感染情況進(jìn)行調(diào)查，掌握拉薩地區(qū)H.pylori的感染率，并對(duì)H.pylori感染陽(yáng)性的其中356名受試者給予正規(guī)四聯(lián)殺菌治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究是前瞻性研究。2015年11月至2016年7月對(duì)拉薩市城關(guān)區(qū)、當(dāng)雄縣、堆龍德慶縣、曲水縣、墨竹工卡縣、達(dá)孜縣、尼木縣和林周縣共七縣一區(qū)的1 000名自然人群進(jìn)行H.pylori感染的篩查。為了避免出現(xiàn)假陰性，所有人群在受檢前1個(gè)月停用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍劑等H.pylori敏感藥物。男443名，女557名，年齡5～85歲，平均年齡40.31歲，藏族849名，漢族136名，回族15名。

1.2 調(diào)查方法采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，按照城區(qū)和農(nóng)牧地區(qū)分層，在每一層中采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，抽取3個(gè)社區(qū)或村莊，將抽中的≥5歲的常住居民全部納入調(diào)查研究。調(diào)查內(nèi)容參照全國(guó)H.pylori研究統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查表[3]。本研究獲得拉薩市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審核號(hào)：201501)，所有受檢者均簽署了知情同意書(shū)。

1.3H.pylori感染者入選標(biāo)準(zhǔn)及治療方案選用H.pylori感染者中的356名。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿素13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性；年齡14～70歲；首次接受根除H.pylori治療。排除標(biāo)準(zhǔn):活動(dòng)性消化性潰瘍；伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者；有明確的相關(guān)藥物過(guò)敏史；孕婦和哺乳期婦女。按照數(shù)字隨機(jī)法將H.pylori感染者隨機(jī)分成兩組四聯(lián)殺菌治療，A組198名和B組158名均給予埃索美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)20 mg/次+枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng))220 mg/次+克拉霉素(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)500 mg/次，均2次/d，其中A組添加阿莫西林(珠海聯(lián)邦制藥有限公司)1.0 g/次， B組添加呋喃唑酮(山西汾河制藥有限公司)0.1 g/次，均2次/d，療程均為14 d。對(duì)納入治療的人群進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，記錄其癥狀變化和不良反應(yīng)情況。停藥1個(gè)月后行13C呼氣試驗(yàn)復(fù)查H.pylori根除情況。A組男102名，女96名，平均年齡41.35歲，B組男83名，女75名，平均年齡40.23歲。兩組人群在男女比例、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4H.pylori檢測(cè)方法采用尿素13C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)受試者是否存在H.pylori感染。采用北京勃然制藥公司生產(chǎn)的13C呼氣試驗(yàn)盒，按操作說(shuō)明分別收集人群服藥前、后呼出的2次氣體，加入H.pylori測(cè)試儀器(廣州華友明康光電科技有限公司)進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)試結(jié)果>4.0判斷為H.pylori感染陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1H.pylori感染民族和性別情況1 000名受試者均完成了問(wèn)卷調(diào)查和13C呼氣試驗(yàn)，H.pylori感染總例數(shù)為576例，陽(yáng)性率為57.60%。藏族、漢族、回族H.pylori感染率分別為58.66%、51.47%、53.33%，藏族和回族的感染率略高于漢族，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.754，P>0.05)；感染例數(shù)男245例，女331例，性別之間感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(55.30%vs59.43%，χ2=1.716，P>0.05)。

2.2H.pylori感染年齡、職業(yè)、文化及家庭收入情況

<60歲者H.pylori感染率為59.32%(538/907)，≥60歲者的H.pylori感染率為40.86%(38/93)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.765，P<0.01)；<60歲的各年齡段H.pylori感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同職業(yè)的H.pylori感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.789，P<0.01)；家庭年收入和文化程度越高，H.pylori感染率越低(χ2=84.472、13.122，P均<0.01)；腦力勞動(dòng)者的H.pylori感染率最低，重體力勞動(dòng)者最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.852，P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 拉薩地區(qū)1 000名自然人群的H.pylori感染情況Tab 1 Infection of H.pylori in 1 000 persons in Lhasa

續(xù)表1

資料例數(shù)H.pylori陽(yáng)性/%χ2值P值 公務(wù)員12155(45.45) 科教衛(wèi)生人員2410(41.67) 個(gè)體及自由職業(yè)12176(62.81) 學(xué)生8239(47.56) 其他8742(48.28)工作情況43.8520.000 重體力勞動(dòng)155121(78.06) 輕體力勞動(dòng)585336(57.44) 腦力勞動(dòng)260119(45.76)家庭年收入84.4720.000 <3萬(wàn)370296(80.00) 3～10萬(wàn)518242(46.72) >10萬(wàn)11238(33.93)

2.3H.pylori感染者根除情況A組198例有179例成功根除H.pylori，根除率90.40%，B組158例有135例成功根除H.pylori，根除率85.44%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.078，P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療方案H.pylori根除率比較Tab 2 Comparison of eradication rates of H.pylori between two groups

2.4 兩組治療臨床癥狀緩解情況兩組H.pylori感染者治療14 d停藥后復(fù)診，腹痛、腹脹、燒心、反酸、惡心嘔吐等癥狀均得到明顯改善，癥狀緩解率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%，A、B兩組治療方案的癥狀緩解率分別為94.95%、92.41%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.981，P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療臨床癥狀緩解情況Tab 3 Clinical symptom relief in two groups

2.5 兩組治療的不良反應(yīng)A、B兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.58%(15/198)和12.03%(19/158)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.014，P>0.05)。兩組不良反應(yīng)主要為口苦、頭痛頭暈、口腔異味、皮疹、惡心嘔吐、腹脹和腹瀉等，對(duì)日常工作生活均無(wú)嚴(yán)重影響。

3 討論

H.pylori是一種革蘭染色陰性的微需氧菌，為Ⅰ類(lèi)致癌因子[4-5]，與多種疾病相關(guān)，全球均有不同程度的H.pylori感染，感染率為23.5%～79.4%[6]。如何成功根除H.pylori一直是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，2015年11月至2016年7月拉薩地區(qū)七縣一區(qū)的1 000名自然人群中，H.pylori感染率為57.60%，低于10余年前張萬(wàn)岱等[3]的84.62%和彭華等[7]的70.25%，這可能與近年來(lái)西藏自治區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，民族和性別之間H.pylori感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；<60歲各年齡段的H.pylori感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≥60歲老年人群的H.pylori感染率反而降低(40.86%)，這可能與老年人群社會(huì)活動(dòng)少和飲食清淡有關(guān)，減少了感染的危險(xiǎn)因素。

許多研究表明，H.pylori感染與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、文化程度、職業(yè)、飲食習(xí)慣和日常生活情況等相關(guān)[8-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，重體力勞動(dòng)者、農(nóng)民、個(gè)體及自由職業(yè)者的H.pylori感染率高于腦力勞動(dòng)者、公務(wù)員、科教衛(wèi)生人員及學(xué)生。家庭經(jīng)濟(jì)收入和文化程度越高，H.pylori感染率越低。

西藏作為H.pylori感染率高且醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)，選擇H.pylori根除方案必須力求高效、價(jià)廉且安全。本研究?jī)山M均采用經(jīng)典四聯(lián)療法根除H.pylori，前三種均是埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀膠囊+克拉霉素，第四種分別選用了阿莫西林和呋喃唑酮。H.pylori對(duì)阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率均為0.1%[14]，與我國(guó)最新根除H.pylori的指南中首選阿莫西林、呋喃唑酮這一類(lèi)抗藥率低的藥物相符合。呋喃唑酮是一種硝基呋喃類(lèi)藥物，對(duì)G+菌和G-菌均有抗菌作用，其作用機(jī)理是干擾細(xì)菌氧化還原酶活性，進(jìn)而破壞細(xì)菌的正常代謝。尤其對(duì)青霉素過(guò)敏的人群適用。唯一不足之處是先前研究報(bào)道其不良反應(yīng)較多，大大減少了其臨床應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組14 d四聯(lián)療法H.pylori根除率分別為90.40%和85.44%，與全國(guó)17個(gè)多中心臨床研究的初步結(jié)果相一致[15]。根除H.pylori后兩組人群腹痛、腹脹、燒心、反酸、惡心嘔吐等癥狀均得到明顯改善，A組癥狀緩解率稍高于B組。不良反應(yīng)方面，B組高于A組，呋喃唑酮的不良反應(yīng)稍大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，拉薩地區(qū)H.pylori感染率較10余年前降低；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可能影響H.pylori感染率；含呋喃唑酮的四聯(lián)具有與含阿莫西林的四聯(lián)根治方案同等高效的H.pylori根除率，不良反應(yīng)少，可作為臨床根除H.pylori一線(xiàn)方案，尤其在偏遠(yuǎn)醫(yī)療資源缺乏地區(qū)。