李建琦， 程夢(mèng)華， 陳文習(xí)， 任宏宇， 劉 俊

1.鄂州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 鄂州 436000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染被普遍認(rèn)為是胃癌發(fā)展中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[1-3]。日本的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，根除H.pylori可明顯降低內(nèi)鏡下早期胃癌切除后的患者再發(fā)胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]，然而在H.pylori成功根除后的患者中仍然發(fā)現(xiàn)有胃癌的發(fā)生[5]。此外，根除H.pylori后胃癌內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為細(xì)小、平坦等較模糊的形式[6-8]。根除H.pylori后胃癌的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為表面常常會(huì)出現(xiàn)非腫瘤上皮或高分化型腫瘤上皮的覆蓋[8-10]，從而對(duì)胃鏡及病理的診斷造成嚴(yán)重影響[7, 9-10]。因此，為了在內(nèi)鏡下更加準(zhǔn)確地診斷出H.pylori根除后的早期胃癌，迫切需要可替代的診斷方法。本研究旨在評(píng)價(jià)根除H.pylori對(duì)傳統(tǒng)白光胃鏡(white light endoscopy, WLE)及醋酸靛胭脂(acetic acid，AI)染色診斷早期胃癌準(zhǔn)確率的影響，以進(jìn)一步尋求最佳診斷H.pylori根除后早期胃癌的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集成功根除H.pylori至少6個(gè)月后診斷為早期胃癌的患者80例(H.pylori根除組)，收集感染H.pylori的早期胃癌患者80例(對(duì)照組)，H.pylori根除組中男60例，女20例，年齡(56.45 ±11.6)歲，對(duì)照組中男58例，女22例，年齡(57.53±10.1)歲，兩組性別、年齡及病變的形態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均為在我院及協(xié)和醫(yī)院住院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或經(jīng)腹胃癌根治術(shù)，所有切下的病變標(biāo)本行組織病理學(xué)評(píng)估檢查。

1.2 試驗(yàn)器材與方法

1.2.1 器材：胃鏡檢查采用GIF-Q260胃鏡、PW-5L-1噴灑管(Olympus公司，日本)，食用白醋(上海味美思調(diào)味食品有限公司)，靛胭脂(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)；利多卡因膠漿(江蘇濟(jì)川制藥有限公司)。

1.2.2 內(nèi)鏡檢查流程：胃鏡染色前常規(guī)服用利多卡因膠漿，所有患者都先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，盡量沖凈染色部位胃黏膜表面的黏液和附屬物。先進(jìn)行普通白光觀察，然后進(jìn)行AI染色：經(jīng)活檢孔插入噴灑導(dǎo)管，將配制好的質(zhì)量濃度為15 g/L醋酸20 ml均勻噴灑于病灶黏膜，可見(jiàn)黏膜出現(xiàn)白化，20 s后再次噴灑質(zhì)量濃度為2 g/L的靛胭脂20 ml，觀察至少5 min，在檢查過(guò)程中按先后順序?qū)D像進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，記錄病灶部位及范圍大小，迅速記錄各自評(píng)估結(jié)果，即使兩種檢查方法檢查結(jié)果不一致也不得更改評(píng)估結(jié)果。在病變區(qū)域取活檢行組織病理學(xué)檢查。檢查操作均由本科室主任及協(xié)和醫(yī)院內(nèi)鏡室主任完成，其長(zhǎng)期從事早期胃癌的診治，并熟練完成ESD。

1.2.3 圖像評(píng)估：使用WLE及AI染色評(píng)估早期胃癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要依靠以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)清晰的邊界；(2)邊界不規(guī)則；(3)病變凹陷；(4)病變隆起；(5)顏色發(fā)白或發(fā)紅的不規(guī)則病變；(6)染色區(qū)存在不著色或著色不良區(qū)域。無(wú)以上病變特征視為非腫瘤病變[11-14]。

1.2.4H.pylori根除狀態(tài)：H.pylori根除組及對(duì)照組中H.pylori根除與否主要通過(guò)13C呼氣試驗(yàn)和尿素酶試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，兩者均為陰性視為H.pylori成功根除；兩種檢查中有一項(xiàng)檢查陽(yáng)性視為H.pylori感染，且H.pylori根除狀態(tài)的評(píng)估均在入組時(shí)進(jìn)行。

1.2.5 內(nèi)鏡活檢的組織學(xué)評(píng)估：根除H.pylori后通過(guò)內(nèi)鏡活檢來(lái)診斷早期胃癌中的腫瘤性病變及非腫瘤性病變常常相當(dāng)困難，可能由于腫瘤表面出現(xiàn)非腫瘤上皮或分化型腫瘤上皮的覆蓋[7]。因此，我們進(jìn)一步研究探查在內(nèi)鏡活檢中早期胃癌診斷不確切病例的分布情況。這些病理分析均由我院及協(xié)和醫(yī)院最高病理醫(yī)師報(bào)告。

1.2.6 手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)估：按照日本胃癌分型(第四版)對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，包括組織學(xué)亞型及病變浸潤(rùn)深度。所有早期胃癌病變均診斷為分化型腺癌。根除H.pylori后胃癌明顯的組織學(xué)改變描述為再生的非腫瘤上皮覆蓋的腫瘤組織表面或腫瘤表面的高分化[8-10]。以上病理改變將明顯影響內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡活檢的病理學(xué)診斷。病變區(qū)域內(nèi)有約30%出現(xiàn)以上病理學(xué)特征就被認(rèn)為是根除H.pylori后出現(xiàn)病理改變[15]。這些病理分析均由我院及協(xié)和醫(yī)院最高病理醫(yī)師報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WLE及AI染色診斷早期胃癌準(zhǔn)確率在H.pylori根除組及對(duì)照組中診斷的準(zhǔn)確率分別為66.25%(53/80)和81.25%(65/80)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.649，P=0.031)；AI染色在H.pylori根除組及對(duì)照組中診斷的準(zhǔn)確率分別為57.50%(46/80)和93.75%(75/80)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.515，P<0.001)；此外在對(duì)照組中，AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率(93.75%)明顯高于WLE(81.25%)(χ2=5.714，P=0.017)，而在H.pylori根除組中，AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率(57.50%)對(duì)比WLE(66.25%)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(χ2=1.298，P=0.255)(見(jiàn)表1)。

表1 WLE及AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率Tab 1 Diagnostic reliability of early gastric cancer by WLE and AI 比例/%

2.2 AI染色結(jié)果探查H.pylori根治后內(nèi)鏡診斷早期胃癌的不確切性與早期胃癌的表面出現(xiàn)非腫瘤上皮或分化型腫瘤上皮覆蓋的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用AI染色診斷早期胃癌的不確切病例與根除H.pylori有關(guān)(χ2=12.890，P<0.001)(見(jiàn)表2、圖1)。

表2 H.pylori根除組中腫瘤表面特征性病理改變與內(nèi)鏡診斷不確定病例的關(guān)系Tab 2 Association between regenerating non-tumorous epithelium and/or surface differentiation of tumors and indistinct cases in the eradication group 比例/%

注：A：WLE檢查；B：醋酸染色；C：靛胭脂染色；D：組織病理(40×)。圖1 H.pylori根治后AI染色診斷早期胃癌的內(nèi)鏡檢查流程及病理結(jié)果Fig 1 Endoscopic procedure and pathological findings of early gastric cancer with the indigo carmine dye added to AI after H.pylori eradication

3 討論

胃鏡下AI染色可清楚顯示胃黏膜微小病變的形態(tài)特征[16]，提高早期胃癌的檢出率，同時(shí)可以清楚顯示病變的邊界，便于行內(nèi)鏡下切除治療。LEE等[15]研究表明，與WLE相比(66.9%)，AI染色顯示早期胃癌邊界的清晰率為84.1%，且能夠很好地顯示分化型腺癌的邊界情況。本研究進(jìn)一步證實(shí)在對(duì)照組中，AI染色顯示早期胃癌的準(zhǔn)確率明顯高于WLE(93.75%vs81.25%，P=0.017)。然而，AI染色的效果受多種因素的影響，如染色液各自的濃度和劑量、染色觀察的時(shí)間、染色部位等。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，根除H.pylori對(duì)AI染色診斷早期胃癌造成嚴(yán)重影響。H.pylori根除組的早期胃癌診斷準(zhǔn)確率比對(duì)照組明顯降低，尤其是H.pylori根除組中AI染色的診斷準(zhǔn)確率比對(duì)照組明顯降低。在AI染色條件下，早期胃癌顯示模糊的原因可能與腫瘤表面非腫瘤上皮或分化型腫瘤上皮的覆蓋密切相關(guān)。

在對(duì)照組中，AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率明顯高于WLE，而在H.pylori根除組中，AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率對(duì)比WLE并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。由此可見(jiàn)，雖然根除H.pylori對(duì)WLE診斷早期胃癌有影響，然而根除H.pylori對(duì)AI染色診斷早期胃癌準(zhǔn)確率的影響高于WLE。有報(bào)道稱(chēng)，根除H.pylori后早期胃癌可表現(xiàn)出細(xì)小、平坦、模糊的表面特征，給內(nèi)鏡下診斷造成嚴(yán)重影響[7, 9-10]。也有報(bào)道指出，根除H.pylori后胃癌的特征性病理特點(diǎn)是腫瘤表面被正常或高分化上皮覆蓋[8-10]。有可能是根除H.pylori后，腫瘤組織病理學(xué)的變化使得其與周邊非腫瘤黏膜難以區(qū)分。

WLE及AI染色診斷早期胃癌主要通過(guò)內(nèi)鏡下觀察黏膜不規(guī)則的凹陷或不平整的隆起，并且常伴有黏膜顏色的變化(發(fā)紅或發(fā)白)。相比于WLE，AI染色可強(qiáng)化早期胃癌病變表面的凹陷或隆起，使之更加明顯，然而靛胭脂的深藍(lán)色會(huì)掩蓋早期胃癌表面的顏色變化信息，使其變得模糊，因?yàn)樵贖.pylori根除后，早期胃癌病變常表現(xiàn)為局部凹陷伴黏膜發(fā)紅[7, 9]。此外，根除H.pylori后早期胃癌會(huì)發(fā)生組織病理學(xué)的變化，腫瘤表面出現(xiàn)非腫瘤上皮或分化型腫瘤上皮的覆蓋，使早期胃癌的凹陷或隆起變得模糊不清。因此，在根除H.pylori后早期胃癌患者中，我們需要高度警惕AI染色可能對(duì)診斷早期胃癌的困難，還要慎重選擇，把握住WLE才是首要的關(guān)口。當(dāng)務(wù)之急我們需要繼續(xù)尋找更加有效診斷根除H.pylori后早期胃癌的方法。

NBI放大內(nèi)鏡在診斷早期胃癌中發(fā)揮重要的作用，可明顯提高早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率。報(bào)道稱(chēng)NBI放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率優(yōu)于WLE及單純的靛胭脂染色，但根除H.pylori同樣會(huì)降低NBI放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率[17]。有必要進(jìn)一步研究共聚焦顯微內(nèi)鏡診斷根除H.pylori后早期胃癌的準(zhǔn)確率，為臨床提供更加有效的早期胃癌檢出方法，提高早期胃癌的檢出率。

胃鏡下AI染色可明顯提高早期胃癌的檢出率，同時(shí)可以清楚顯示病變的邊界，便于行內(nèi)鏡下切除治療。但在H.pylori根除后的患者中，胃鏡下使用AI染色診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率將明顯降低，WLE始終在診斷早期胃癌中發(fā)揮著重要作用。這些數(shù)據(jù)將進(jìn)一步為內(nèi)鏡醫(yī)師提高早期胃癌的準(zhǔn)確率提供重要的參考，尤其是對(duì)H.pylori根除后的早期胃癌患者。