譚長春 陳太忠 李光亮

[摘要]目的 比較微創(chuàng)腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒的效果。方法 選取2016年4月～2018年4月在我院外科治療的82例小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各41例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)腔鏡，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、炎性因子水平變化、并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均明顯低于對(duì)照組，而白介素-10（IL-10）水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)腔鏡在小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥中的應(yīng)用效果更佳，能徹底切除闌尾，清除腹腔內(nèi)炎癥，降低機(jī)體炎性因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)速度，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥；微創(chuàng)腔鏡；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；應(yīng)用分析

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0134-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy of minimally invasive laparoscope and traditional laparotomy in the treatment of children with appendiceal perforation peritonitis sepsis. Methods A total of 82 pediatric patients with sepsis of perforated peritonitis from April 2016 to April 2018 were selected and randomly divided into the control group and the observation group， 41 cases in each group. The control group received traditional laparotomy， and the observation group received minimally invasive endoscope. The surgical indicators， inflammatory factor levels and the total incidence rate of complications of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative exhaust time， bed activity time， feeding time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the observation group were significantly lower than those of the control group， while the level of interleukin-10 （IL-10） in the observation group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive endoscope is more effective in the application of sepsis of perforated peritonitis in children， which can completely remove the appendix， remove the intra-abdominal inflammation， reduce the level of inflammatory factors， reduce the occurrence of complications， and speed up the postoperative recovery， it has positive clinical significance.

[Key words] Sepsis of infantile perforated peritonitis； Minimally invasive endoscope； Traditional laparotomy； Application analysis

小兒闌尾穿孔是兒童常見的急腹癥之一，發(fā)病原因較多，可致闌尾嚴(yán)重改變而穿孔，常伴隨嚴(yán)重的腹膜炎和膿毒癥，可發(fā)展為全身嚴(yán)重綜合反應(yīng)，具有較高的死亡率，因此，早期手術(shù)切除闌尾，消除腹膜炎癥，降低血清炎性因子水平是臨床治療的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)小兒術(shù)后恢復(fù)影響大，因此臨床逐漸向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。腹腔鏡在闌尾切除術(shù)上顯示出了良好的優(yōu)越性，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、出血少、炎癥清除徹底、恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。本研究進(jìn)一步對(duì)比分析微創(chuàng)腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥中的應(yīng)用，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2018年4月在我院外科治療的82例小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各41例。觀察組中，男22例，女19例；年齡3～12歲，平均（7.4±3.2）歲；體重17～43 kg，平均（28.7±6.2）kg。對(duì)照組中，男23例，女18例；年齡3～14歲，平均（7.8±3.6）歲；體重18～45 kg，平均（29.2±6.6）kg。所有患兒均符合小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，查體有全腹壓痛、腹肌緊張、反跳痛，伴有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；排除合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙、合并嚴(yán)重自身免疫性疾病、嚴(yán)重的精神疾病患者。兩組患兒的年齡、性別、體重、查體表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取右下腹直肌外切口，用吸引器將腹腔內(nèi)積液徹底吸除，常規(guī)切除闌尾及周圍相關(guān)系膜，荷包縫扎闌尾殘端，然后將殘端包埋，用蘸有甲硝唑的紗布仔細(xì)擦拭右下腹及盆腔，常規(guī)沖洗切口，留置引流管，結(jié)束手術(shù)[3]。觀察組采用微創(chuàng)腔鏡，使用靜脈復(fù)合全身麻醉，于臍孔處做一小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡及套管針，若腹腔存在粘連，則進(jìn)行開放式建立氣腹；在腹腔鏡下探查腹腔、盆腔、盲腸、大小腸情況，沿著盲腸的三條結(jié)腸找到闌尾，觀察炎癥涉及范圍，用超聲刀分離系膜，圈套器結(jié)扎闌尾根部，電凝灼燒闌尾殘端腔內(nèi)黏膜，將切除闌尾置入標(biāo)本袋中取出，檢查闌尾殘端是否有出血，用生理鹽水清洗手術(shù)位置，最后釋放氣腹，視情況決定是否放置引流管，結(jié)束手術(shù)[4]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組的各項(xiàng)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后3 d檢測炎性因子水平，包括白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；統(tǒng)計(jì)是否有切口感染、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、泌尿感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒各項(xiàng)手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)炎性因子水平的比較

兩組術(shù)前的IL-6、TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后的IL-6、TNF-α、IL-10水平均明顯低于術(shù)前（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后的IL-10水平明顯低于術(shù)前（P<0.05），而IL-6、TNF-α水平無明顯差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后的IL-6、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，而IL-10水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

穿孔性闌尾炎伴腹膜炎膿毒癥是兒童急診外科常見的危急重癥，起病急驟、病情重、進(jìn)展快。盡早進(jìn)行手術(shù)切除闌尾，清除腹腔炎癥，是臨床治療的首要任務(wù)[5]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口大、需要暴露腹腔臟器、出血量多、術(shù)后易感染，加之小兒術(shù)后依從性較差，免疫力較弱，通?；謴?fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，不利于手術(shù)效果的發(fā)揮[6]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，開腹闌尾切除術(shù)的術(shù)后感染率高達(dá)10%，而合并闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥的感染率更是高達(dá)30%[7]。這主要與開腹手術(shù)視野局限，無法暴露腹腔內(nèi)遠(yuǎn)角，加之腹腔膿液溢出有關(guān)，部分患者甚至需要二次手術(shù)。

近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展有效解決了開腹手術(shù)的缺陷，其在小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥的治療上顯示出了極大的優(yōu)越性。腹腔鏡通過小切口建立氣腹，置入腹腔鏡，可對(duì)腹腔的各個(gè)角落進(jìn)行全面觀察，能夠無死角沖洗，再結(jié)合負(fù)壓吸引，可徹底清除炎性膿液，有效避免了開腹手術(shù)視野局限所致的清除不徹底，降低了術(shù)后腹腔感染的概率[8-9]。其次，腹腔鏡在密閉環(huán)境下手術(shù)，可精準(zhǔn)定位闌尾病灶，對(duì)周圍的組織器官影響小，且有效縮短了操作時(shí)間[10]。再者，發(fā)生腹膜炎膿毒癥后機(jī)體會(huì)發(fā)生應(yīng)激性炎性反應(yīng)，使炎性因子水平明顯升高，而腹腔鏡操作對(duì)機(jī)體損傷小，能夠有效保護(hù)機(jī)體的免疫機(jī)制，抑制炎性反應(yīng)，同時(shí)建立的人工氣腹具有抑菌及殺菌的作用，將腹膜細(xì)胞酸化，抑制巨噬細(xì)胞釋放炎性因子，并抑制大腸桿菌與葡萄球菌的生長，從而大大降低了機(jī)體炎性因子水平[2，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后的IL-6、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，而IL-10水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的切口感染、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、泌尿感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的顯露更為混亂，操作局限性大，止血困難、沖洗不徹底，而腹腔鏡下操作更為精準(zhǔn)明確，無視野死角，炎性膿液的清除更為徹底，使得術(shù)后的恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。IL-6、IL-10、TNF-α均是反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，腹腔鏡術(shù)后3 d的IL-6、TNF-α水平更低，而IL-10水平更高（P<0.05），提示腹腔鏡對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)保護(hù)更好，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕[12-14]。

綜上所述，微創(chuàng)腔鏡在小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥中的應(yīng)用效果更佳，能有效抑制炎性因子的表達(dá)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患兒術(shù)后恢復(fù)速度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：祁海文）