陳永平 王金河

[摘要]目的：探討點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療面部痤瘡瘢痕的臨床療效及安全性。方法：選取2015年3月-2018年8月筆者醫(yī)院面部痤瘡瘢痕患者86例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=45， 點(diǎn)陣鉺激光治療）和試驗(yàn)組（n=41， 點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療）。比較兩組患者臨床療效、治療前后ECCA評(píng)分及舒適度、痂皮脫落時(shí)間、誤工期。對(duì)治療前后色素斑、紅斑、紋理、毛孔、紫質(zhì)等皮膚特征指標(biāo)進(jìn)行定量檢測(cè)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后總有效率為90.24%（37/41），明顯高于對(duì)照組的68.89%（31/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.91，P<0.05）。兩組治療后ECCA評(píng)分均明顯下降（P<0.05），但試驗(yàn)組下降幅度高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組患者舒適度高于對(duì)照組（P<0.05），痂皮脫落時(shí)間、誤工期低于對(duì)照組（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后色素斑、紅斑、毛孔、紋理、紫質(zhì)等指標(biāo)均有明顯改善（P<0.05），但試驗(yàn)組色素斑、毛孔、紫質(zhì)改善程度高于對(duì)照組（P<0.05），所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療痤瘡瘢痕的療效優(yōu)于單獨(dú)使用點(diǎn)陣鉺激光，安全性較好。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣鉺激光;羥基乙酸;痤瘡瘢痕;面部;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0056-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of Lattice erbium laser combined with glycolic acid in the treatment of facial acne scars. Methods? 86 patients with facial acne scars from Fourth Peoples Hospital of Langfang City between March 2015 and August 2018 were analysed.The patients were divided into control group （n=45） and experimental group （n=41） depending on the treatment. Clinical curative effect， ECCA score before and after treatment， patient comfort， scab peeling time， delays in working hours were compared between the two groups. Skin characteristics such as pigment spot， erythema， texture， pore， purple matter before and after treatment were measured in the two groups. Adverse reactions were recorded. Results? The total effective rate of experimental group after treatment（90.24%，37/41） was significantly higher than the control group（68.89%，31/45） . The difference was statistically significant （χ2=5.91，P<0.05）. After treatment， ECCA scores of both groups decreased significantly （P<0.05）， but the decrease rate of experimental group was higher than that of control group （P<0.05）.The comfort level of patients in experimental group was higher than that of control group （P<0.05）， and the scab peeling time and the delays in working hours were lower than those of control group （P<0.05）.Compared with those before treatment， pigment spots， erythema， pore， texture and purple matter were significantly improved in both groups after treatment （P<0.05）， but the improvement degree of pigment spots， pore and purple matter in experimental group was higher than those in control group （P<0.05）. No serious adverse reactions were observed in all patients. Conclusion? Efficacy of erbium-doped yttrium garnet lasers combined with glycolic acid in the treatment of facial acne scars is better than erbium-doped yttrium garnet lasers alone，and has good safety.

Key words： lattice erbium laser; glycolic acid;acne scars; face; clinical effects

面部痤瘡瘢痕是面部痤瘡最常見(jiàn)的后遺癥之一，嚴(yán)重影響面部美觀和社交生活。隨著激光技術(shù)的不斷成熟，瘢痕治療也由外科切除、機(jī)械磨削等創(chuàng)傷療法向微創(chuàng)治療的方向發(fā)展。點(diǎn)陣激光是近年備受推崇的皮膚美容技術(shù)，與傳統(tǒng)剝脫性激光相比，其瘢痕修復(fù)快，持續(xù)紅斑、色素沉著、瘢痕等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[1]。點(diǎn)陣鉺激光與點(diǎn)陣CO2激光相比，作用更準(zhǔn)確、更表淺，因此殘留的熱損傷和產(chǎn)生的副反應(yīng)更小[2]。羥基乙酸相對(duì)分子量小，對(duì)皮膚親和力高，滲透性強(qiáng)，能夠有效降低角質(zhì)細(xì)胞間的粘連，促進(jìn)表皮細(xì)胞脫落和更新，羥基乙酸造成的高濃度酸性環(huán)境還能有效抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)繁殖[3]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，筆者科室自2015年起采用點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療面部痤瘡瘢痕，取得了較為滿(mǎn)意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年3月-2018年8月筆者醫(yī)院面部痤瘡瘢痕患者86例，其中男49例，女37例，年齡17～36歲，平均（29.08±13.76）歲，病程1～13年，平均（7.27±6.53）年。所有患者均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)痤瘡瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。Pillsbury分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)41例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)5例;日光反應(yīng)性皮膚分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型56例。皮損表現(xiàn)為炎性和非炎性伴萎縮性瘢痕，近期未進(jìn)行過(guò)放射治療、冷凍、手術(shù)治療及維A酸口服治療，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皰疹、疣等面部皮膚病、皮膚腫瘤者;②有明顯活動(dòng)性皮損者;③瘢痕體質(zhì)者;④妊娠、哺乳期女性;⑤不能對(duì)日光進(jìn)行有效防護(hù)及對(duì)治療不配合者。兩組患者在性別、年齡、病程、Pillsbury分級(jí)、皮膚分型等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者對(duì)治療方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法：治療期間做好面部保護(hù)工作，避免按摩、藥浴、熏蒸等。治療前后采用數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行皮損處拍照，拍照條件相對(duì)固定。根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=45）和試驗(yàn)組（n=41），其中對(duì)照組給予微孔點(diǎn)陣聯(lián)合微剝脫鉺激光治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用羥基乙酸治療。①點(diǎn)陣鉺激光治療： 治療器械為德國(guó)Fotona公司Frac 3D型點(diǎn)陣鉺激光治療儀。微孔點(diǎn)陣參數(shù)： 波長(zhǎng)2 940nm，深度25～1 500μm;微剝脫參數(shù)： 波長(zhǎng)2 940nm，能量0～50J/cm2，深度0～50μm，頻率1～40Hz，單孔微剝脫孔徑2mm，深度0～100μm。根據(jù)皮膚類(lèi)型和皮損狀態(tài)，調(diào)整微孔孔徑、深度及磨削深度。術(shù)前以復(fù)方利多卡因乳膏實(shí)施皮膚表面麻醉，然后對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行消毒。點(diǎn)陣鉺激光治療開(kāi)始前先對(duì)瘢痕隆起部分進(jìn)行剝脫，由瘢痕外周向中央磨削，瘢痕隆起部分消除后，以點(diǎn)陣模式行精細(xì)磨削，從低能量開(kāi)始，能量逐漸加大。治療后給予冰袋冷敷，1次/5周，共治療3次;②羥基乙酸治療：從15%低濃度開(kāi)始涂抹面部，視患者耐受程度逐漸遞增至25%、40%和60%，涂抹時(shí)避開(kāi)眼和口周，當(dāng)患者感到刺痛、灼熱等不適時(shí)，及時(shí)使用中和液進(jìn)行中和。第1次和第2次激光治療后的第3周進(jìn)行羥基乙酸治療，共治療2次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)治療前后照片中的皮損瘢痕修復(fù)情況及患者自評(píng)滿(mǎn)意度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[6]?！?0%瘢痕修復(fù)，凹陷瘢痕與周?chē)Ｆつw齊平，患者非常滿(mǎn)意，為基本治愈;60%～89%瘢痕修復(fù)，凹陷瘢痕較平整，但較深的凹陷仍低于周?chē)Ｆつw，患者較滿(mǎn)意，為顯效;30%～59%瘢痕修復(fù)，凹陷瘢痕基本平整，但低于周?chē)Ｆつw，患者基本滿(mǎn)意，為有效;≤29%瘢痕修復(fù)，凹陷瘢痕無(wú)改善甚至加重，患者不滿(mǎn)意，為無(wú)效?？傆行?（基本治愈+顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組治療前后ECCA痤瘡瘢痕評(píng)分、患者舒適度、痂皮脫落時(shí)間、誤工期比較：治療前后由2名有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師（包括1名皮膚科醫(yī)師、1名治療技師）根據(jù)瘢痕的性狀和密集程度給予一定的ECCA評(píng)分。根據(jù)瘢痕性狀分為V型（點(diǎn)狀、直徑<2mm）、U型（邊緣陡峭、直徑2～4mm）、M型（不規(guī)則、直徑>4mm），分別給予15、20、25分;瘢痕數(shù)量<5處得1分、5～20處得2分、>20處得3分，瘢痕性狀與瘢痕數(shù)量的乘積為最后得分[7]。患者舒適度自評(píng)：分為極舒適、較舒適、一般、不舒適4級(jí)。舒適度=（極舒適+較舒適）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 皮膚特征檢測(cè)：采用VISIA皮膚測(cè)試儀（廣州欣姿美容儀器有限公司）對(duì)治療前后色素斑、紅斑、紋理、毛孔、紫質(zhì)等皮膚特征進(jìn)行定量檢測(cè)，不同時(shí)間檢測(cè)時(shí)溫度、濕度、光源等條件保持相對(duì)一致，以確保每次圖像的可重復(fù)性。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察：記錄治療期間不良反應(yīng)，分析原因并處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用（x?±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：試驗(yàn)組治療后總有效率為90.24%，明顯高于對(duì)照組的68.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.91，P<0.05），見(jiàn)表1。患者治療前后對(duì)比見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組治療前后ECCA評(píng)分及患者舒適度、痂皮脫落時(shí)間、誤工期比較：兩組治療前ECCA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后兩組ECCA評(píng)分均有明顯下降（P<0.05），但試驗(yàn)組下降幅度高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組患者舒適度高于對(duì)照組（P<0.05），痂皮脫落時(shí)間、誤工期低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后VISIA檢測(cè)結(jié)果比較：與治療前比較，兩組患者治療后色素斑、紅斑、毛孔、紋理、紫質(zhì)等指標(biāo)均有明顯改善（P<0.05），但試驗(yàn)組色素斑、毛孔、紫質(zhì)改善程度高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)：所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)和明顯色素沉著，部分患者激光治療后出現(xiàn)短暫刺痛、燒灼感，但均較輕微，經(jīng)冷敷處理后自行緩解。

3? 討論

痤瘡瘢痕是由于痤瘡治療不當(dāng)、外傷或重度炎癥損傷真皮層，造成膠原纖維缺失，導(dǎo)致真皮組織塌陷而形成的凹陷性瘢痕，不僅嚴(yán)重影響美觀，還會(huì)對(duì)患者身心健康造成不良影響。目前臨床上對(duì)痤瘡瘢痕常采用外科切除、機(jī)械磨削等方法，但創(chuàng)傷較大，誤工期長(zhǎng)，患者多難以接受。

點(diǎn)陣激光是基于點(diǎn)陣式光熱分解作用原理，以組織水為靶點(diǎn)的一種微創(chuàng)治療技術(shù)。點(diǎn)陣激光技術(shù)既有侵襲性治療見(jiàn)效快速、效果明顯的特點(diǎn)，又有副作用小、恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[8]，近年來(lái)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。由于點(diǎn)陣鉺激光波長(zhǎng)（2 940nm）更接近皮膚水吸收波峰（3 000nm），與水有較高的親合力，能較精確地將能量傳遞到組織，因此與其他點(diǎn)陣激光技術(shù)比較作用更表淺、組織熱損傷小、汽化能量閾值低[9]。但作為一種剝脫性激光，點(diǎn)陣鉺激光較大劑量治療仍有可能出現(xiàn)紅斑、色素沉著等短期并發(fā)癥，因此激光治療后采取一定的對(duì)癥治療是必要的。羥基乙酸是一類(lèi)天然無(wú)毒無(wú)臭的有機(jī)酸，由于其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、分子量小、滲透性強(qiáng)，能順利地通過(guò)角質(zhì)層并被皮膚吸收，且可控性好。較高濃度的羥基乙酸還能降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性，促使老化表皮細(xì)胞脫落，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成過(guò)程，減輕毛囊堵塞。更高濃度的羥基乙酸還能抑制痤瘡桿菌繁殖，引起皮膚微創(chuàng)傷，啟動(dòng)機(jī)體愈合機(jī)制[10]。此外羥基乙酸主要破壞表皮層，與中層剝脫劑如三氯醋酸相比，較少影響真皮乳頭層，一般不會(huì)引起組織損傷及炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致皮膚明顯色素沉著。本研究結(jié)果顯示，點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療痤瘡瘢痕的有效率、ECCA評(píng)分、患者舒適度、痂皮脫落時(shí)間、誤工期及色素斑、毛孔、紫質(zhì)等指標(biāo)明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用點(diǎn)陣鉺激光，表明點(diǎn)陣鉺激光與羥基乙酸有一定的協(xié)同作用。但在羥基乙酸應(yīng)用過(guò)程中，需視患者耐受程度，需從低濃度逐步過(guò)渡到高濃度。隨著藥物濃度的增加，治療作用不斷提高，但副作用也有可能增加。在治療過(guò)程中筆者還發(fā)現(xiàn)羥基乙酸對(duì)炎性和非炎性痤瘡起效較快，而對(duì)痤瘡瘢痕的療效較慢。本研究中所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)和明顯色素沉著，表明點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療痤瘡瘢痕安全性較好，但有關(guān)治療參數(shù)還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療痤瘡瘢痕療效優(yōu)于單獨(dú)使用點(diǎn)陣鉺激光，安全性較好。

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[收稿日期]2018-09-18

本文引用格式：陳永平，王金河.點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合羥基乙酸治療面部痤瘡瘢痕臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：56-58，72.