歐陽群忠，王芳軍，陳華棟，楊水賢，余偉蘭

（1.廣東省高州市人民醫(yī)院介入科，廣東 高州 525200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510405）

腹膜透析是急慢性腎功能衰竭替代治療的主要方法之一，腹膜透析管通暢是腹膜透析成功的首要條件。腹膜透析管移位（又稱漂管）是腹膜透析管路常見的并發(fā)癥，嚴重影響透析效果[1-2]。傳統(tǒng)矯正復(fù)位術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，而再次手術(shù)復(fù)位或重新植管，會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)并造成心理傷害。筆者采用導(dǎo)絲聯(lián)合輸送器在DSA引導(dǎo)下對移位的腹膜透析管進行矯正復(fù)位，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2017年7月高州市人民醫(yī)院收治的因罹患急慢性腎功能衰竭并行腹膜透析管置入術(shù)的患者77例，其中男46例，女31例；年齡18～82歲，中位年齡56歲。所有患者均使用Tenckhoff直管，行腹膜透析1個月～3年發(fā)現(xiàn)腹膜透析管移位，采用改變體位、手法安撫、加壓沖洗管道等傳統(tǒng)矯正復(fù)位術(shù)均未成功。77例共行93次復(fù)位，其中復(fù)位1次62例，復(fù)位2次14例，復(fù)位3次1例。

1.2 儀器與方法 復(fù)位儀器：InQwire導(dǎo)絲1根，膽道引流導(dǎo)管附件（輸送器-撓直管，簡稱為輸送器）1件，長45 cm。操作方法：患者平臥于DSA導(dǎo)管床上，先透視觀察腹膜透析管是否移位及其位置（透析管管頭位于中上腹、下腹部和盆腔），以及管路狀況（斜坡形、剪刀狀和不規(guī)則形）。消毒腹膜透析管體外部分及以透析管置入腹壁處為中心周圍15 cm內(nèi)皮膚，后鋪無菌手術(shù)單。根據(jù)透析管移位的位置和管路狀況，將導(dǎo)絲送入輸送器內(nèi)將其塑形成適合于透析管管路的形狀。擰開腹膜透析管，經(jīng)其尾端緩慢送入導(dǎo)絲和輸送器至管內(nèi)。為預(yù)防輸送器穿透腹膜時傷及腸系膜和內(nèi)臟器官等，導(dǎo)絲在輸送器內(nèi)要始終保持超出輸送器頭端2～3 cm。操作導(dǎo)絲和塑形過的輸送器通過腹壁段透析管時一定要順著管路緩慢前進，防止透析管穿孔及脫出。當(dāng)導(dǎo)絲和輸送器通過腹腔段的透析管外口、直達扭曲轉(zhuǎn)彎處或超過腹腔段腹膜透析管長度的一半以上后，施加與透析管移位反方向的力量，利用導(dǎo)絲和輸送器推動腹膜透析管形成的張力，將透析管調(diào)至盆腔內(nèi)。

1.3 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)上移位的腹腔段腹膜透析管回復(fù)至真骨盆內(nèi)（膀胱直腸窩或子宮直腸窩處）且管頭朝下；②腹膜透析液從腹膜透析管順利流出。

2 結(jié)果

93次復(fù)位術(shù)中，影像學(xué)顯示成功復(fù)位92次，復(fù)位成功率98.9%（92/93）；影像學(xué)復(fù)位成功但腹透液引流不暢1次，1次復(fù)位未成功，總復(fù)位成功率97.8%（91/93）。3例出現(xiàn)一過性腹部輕度疼痛，均能忍受，未行止痛處理。1例發(fā)生透析管（即腹腔段）穿孔，復(fù)位成功后正常腹膜透析，無需更換新管，其余均未發(fā)生透析管脫出、導(dǎo)絲切割、腹腔感染等并發(fā)癥（圖1）。

圖1 女，45歲，1年前因尿毒癥行腹膜透析管置入術(shù)，術(shù)后行腹膜透析治療 圖1a 透析管移位呈剪刀狀 圖1b 介入復(fù)位至真骨盆內(nèi)并管頭朝下

3 討論

腹膜透析是急慢性腎衰竭腎臟替代治療中不可缺少的方法之一，置入透析管后最常見的并發(fā)癥有腹膜透析管堵塞、移位等，其中透析管移位是影響腹膜透析效果的重要原因之一[3]，嚴重者需重新置管甚至退出腹膜透析，影響患者的生活質(zhì)量及生存率。

本組腹膜透析管移位與透析液引流受阻的關(guān)系：①斜坡型和不規(guī)則型移位的腹膜透析管，早期腹膜透析液灌入和流出均順暢，后來移位的透析管長期刺激大網(wǎng)膜、腹膜致大網(wǎng)膜包裹和（或）嵌入及腹腔內(nèi)感染致腹腔粘連、包裹腹膜透析管使得腹膜透析液灌入順暢而流出受阻或兩者均受阻；②剪刀型移位的透析管，腹膜透析液灌入和流出均受阻，可能是透析管逆向反折阻塞所致。

針對移位的腹膜透析管采取的措施主要有重力復(fù)位、手法復(fù)位等傳統(tǒng)矯正復(fù)位、非傳統(tǒng)矯正復(fù)位、再次手術(shù)復(fù)位或重新植管手術(shù)等3類。文獻[4-5]報道對腹膜透析管移位采用重力復(fù)位（踮腳法和跳高法）、手法復(fù)位（觸摸法和震動法）和導(dǎo)絲、金屬條引導(dǎo)等傳統(tǒng)矯正復(fù)位，僅對單純腹膜透析管移位（即無大網(wǎng)膜和腹膜包裹和嵌入）有效，成功率僅70%。于海利等[6]報道了胃鏡潤滑膠漿聯(lián)合活檢鉗矯正腹膜透析后透析管移位，初次復(fù)位成功率和再次復(fù)位成功率分別為97.06%和100.00%，不僅對單純腹膜透析管移位有效，且對部分大網(wǎng)膜包裹透析管有效，但對大網(wǎng)膜嵌入及感染后腹膜粘連包裹移位的腹膜透析管無效。文獻[7-9]報道經(jīng)腹腔鏡下矯正術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、大網(wǎng)膜固定術(shù)、大網(wǎng)膜折疊術(shù)等能對所有位移的腹透管進行復(fù)位，成功率高，并能預(yù)防再次堵管、移位，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但需在全麻下實施，給患者增加了心理負擔(dān)，且費用較高。本研究采用導(dǎo)絲聯(lián)合輸送器對經(jīng)傳統(tǒng)矯正法不成功的移位腹膜透析管（包括有較嚴重的腹腔感染或置管時間達2年者各3例）行介入性復(fù)位術(shù)，成功率高（98.9%），且并發(fā)癥少。介入復(fù)位操作過程中，移位的腹膜透析管因不同分型和位置使得輸送器頭端塑成的彎度不同，如中上腹部的剪刀型最大，中上腹部的斜坡型最小，其他方面，如技術(shù)難點、復(fù)位成功率和并發(fā)癥等均相同，但剪刀型移位的腹膜透析管復(fù)位后再次移位的發(fā)生率最高，斜坡型次之，不規(guī)則型最小。本組93次復(fù)位術(shù)中僅1次未成功復(fù)位，原因是導(dǎo)絲能順利抵達透析管遠端，但輸送器未能通過腹膜透析管縫合內(nèi)口，導(dǎo)絲與腹膜透析管所形成的作用力與反作用力太弱無法將移位的腹透管復(fù)位。1次影像學(xué)復(fù)位成功，但腹透液引流不暢，可能是被腸系膜包裹或腹膜痙攣所致。介入復(fù)位失敗的2例因不愿重新置管，改行動靜脈造瘺術(shù)。在剛開展此項技術(shù)時因操作不當(dāng)出現(xiàn)1例透析管穿孔，原因是導(dǎo)絲頭端未超過輸送器，致輸送器直接刺穿腹膜透析管，復(fù)位成功后腹膜透析管仍能正常使用。

總之，對移位的腹膜透析管經(jīng)傳統(tǒng)矯正法不成功者，采用導(dǎo)絲聯(lián)合輸送器的介入性復(fù)位術(shù)，操作簡便，復(fù)位成功高，并發(fā)癥發(fā)生率極低，費用低廉且可重復(fù)操作，值得臨床推廣應(yīng)用。