李清春 李洪軍 梁 筠

[吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1 胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科，2 健康管理(體檢)中心，吉林省長(zhǎng)春市 130033，電子郵箱：youth3003@163.com]

【提要】 胃腸疾病的防控形勢(shì)日益嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響人們的健康。早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。胃腸疾病篩查平臺(tái)應(yīng)用于健康體檢中，可篩查胃腸道癌前病變、癌前疾病和胃腸道腫瘤，并能夠?qū)w檢過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況采取措施；通過(guò)對(duì)胃腸疾病相關(guān)體檢項(xiàng)目進(jìn)行篩查以及對(duì)體檢結(jié)果的專業(yè)化解讀，能夠準(zhǔn)確地判斷體檢者的胃腸道健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)和診斷胃腸道疾病，并提供個(gè)體化的治療方案和專業(yè)化的診療意見(jiàn)，住院流程更快捷，可進(jìn)行追蹤式健康管理及胃腸疾病健康宣教。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生改變，食品安全問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致胃腸道疾病的發(fā)病率逐年上升[1]。近年來(lái)，我國(guó)胃癌的發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，臨床治療手段不多，療效不理想[2-3]。結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率亦呈上升趨勢(shì)，發(fā)病人群趨于年輕化[4]。胃腸疾病防控形勢(shì)日益嚴(yán)峻，已嚴(yán)重影響人們的健康。由于胃腸道腫瘤多由息肉、潰瘍等良性疾病發(fā)展形成，通過(guò)定期篩查可以達(dá)到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療的目的，說(shuō)明對(duì)胃腸疾病進(jìn)行規(guī)范化篩查具有必要性和實(shí)際意義。我院胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科與健康體檢中心于2016年10月聯(lián)合成立胃腸疾病篩查平臺(tái)，對(duì)高危人群進(jìn)行胃腸疾病篩查，提供?？茣?huì)診和治療意見(jiàn)，以及疾病預(yù)防和隨訪咨詢服務(wù)，取得較好的社會(huì)效應(yīng)和臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 胃腸疾病篩查及方法

1.1 胃腸道癌前病變和癌前疾病 癌前病變?yōu)榻M織病理學(xué)改變的一種表現(xiàn)形式，較正常組織或其他病理改變更易轉(zhuǎn)變?yōu)榘虼?，如果能夠通過(guò)定期篩查做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則有可能避免癌癥的發(fā)生。胃腸道癌前病變包括不典型增生/異形增生、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變(分為低、中、高級(jí)上皮內(nèi)瘤變?nèi)齻€(gè)階段)等，形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為黏膜萎縮/增生、糜爛、潰瘍、息肉等。目前臨床上篩查胃腸道癌前病變的主要手段為胃腸鏡檢查及隨機(jī)活檢，對(duì)于具有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的胃腸道體檢人群，如高齡、飲食習(xí)慣不健康(高鹽、高亞硝酸鹽攝入)、幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染、家族性息肉病、有胃腸道腫瘤家族史等，如內(nèi)鏡篩查發(fā)現(xiàn)有黏膜改變，需常規(guī)行內(nèi)鏡下病理活檢，以防漏檢。

癌前疾病并非腫瘤性疾病，但有轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。篩查癌前疾病的目的主要是積極治療原發(fā)疾病，降低或去除腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，以預(yù)防癌癥的發(fā)生。胃的癌前疾病包括Hp感染性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、手術(shù)后殘胃、胃黏膜巨大皺壁癥、慢性糜爛性胃炎等，腸道癌前疾病包括腸息肉、腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病，以及血吸蟲(chóng)性慢性結(jié)腸炎、放射性結(jié)直腸炎等少見(jiàn)疾病[5]。胃腸道癌前疾病的篩查手段和癌前病變相同，但需注意的是，許多癌前疾病早期并無(wú)明顯臨床癥狀，單純常規(guī)體檢容易漏檢，需要在專科醫(yī)生干預(yù)下才能發(fā)現(xiàn)；大部分患者對(duì)癌前疾病的認(rèn)識(shí)不深，認(rèn)為良性疾病治愈即等同于完全康復(fù)，放棄進(jìn)一步體檢及隨訪。因此，臨床科室有必要與健康體檢中心聯(lián)合，在疾病評(píng)估、項(xiàng)目體檢、愈后復(fù)查及隨訪等方面共同干預(yù)，才有可能避免癌前疾病的漏檢及疾病進(jìn)展。

1.2 胃腸道腫瘤 胃腸道疾病的發(fā)生、發(fā)展可能與心理因素、睡眠障礙等因素有關(guān)[6]。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快，我國(guó)胃腸道腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，胃癌位于惡性腫瘤第二位，腸癌位于第五位，且早期檢出率低，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于進(jìn)展期，導(dǎo)致治療效果不理想[7]。除此之外，良性腫瘤如平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤等，交界性腫瘤如胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤，惡性腫瘤如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等，這些疾病早期常無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者由于腫瘤負(fù)荷較大，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥就診，導(dǎo)致喪失最佳治療時(shí)機(jī)。胃、結(jié)直腸腫瘤多數(shù)通過(guò)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，活檢病理確診，少數(shù)由腹部CT、核磁共振或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(position emission tomography,PET)-CT間接發(fā)現(xiàn)后由活檢病理確診。內(nèi)鏡活檢病理不能明確診斷時(shí)，需要再次活檢(多點(diǎn)深取)或結(jié)合免疫組化以確診。由于小腸腫瘤發(fā)病率低，早期臨床癥狀不明顯，檢查手段少，膠囊內(nèi)鏡及PET-CT費(fèi)用高，小腸鏡不容易被體檢者接受，因此常常被忽略，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已出現(xiàn)壓迫癥狀、出血、梗阻等并發(fā)癥，導(dǎo)致活檢病理不易獲得，診斷較為困難。我院胃腸疾病篩查平臺(tái)對(duì)于有胃腸道癥狀，而胃、結(jié)直腸鏡檢查正常的患者，常規(guī)推薦行腹部CT及消化道造影檢查，以除外小腸明顯病變，必要時(shí)結(jié)合血液學(xué)檢查及小腸鏡或PET-CT以明確診斷。

2 胃腸疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及篩查方法

2.1 血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè) 胃腸道腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9、糖類抗原724、糖類抗原242等，但由于其特異性和敏感性不高，單一指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率不高，臨床意義不確切[8]。胃腸道腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可以提高腫瘤檢測(cè)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率，彌補(bǔ)了單一指標(biāo)檢測(cè)特異性不強(qiáng)的缺點(diǎn)[9]，真正做到腫瘤標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，血清腫瘤標(biāo)志物升高人群的胃腸道腫瘤檢出率較正常人升高[11]，提示患病風(fēng)險(xiǎn)增加，說(shuō)明檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物可以作為預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)生的體檢項(xiàng)目。對(duì)于胃腸道腫瘤術(shù)后患者，定期行血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，不僅能夠預(yù)測(cè)術(shù)后化療效果，也能提示腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)傾向[12]。在我院體檢過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，常規(guī)推薦行胃、腸鏡檢查，以除外胃腸道腫瘤；同時(shí)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查肝膽胰腺及腹腔，明確有無(wú)腸外占位性病變，這有助于確定腫瘤分期[13]；如腫瘤標(biāo)志物升高而相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則需要復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物，以排查假陽(yáng)性情況；如復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物水平仍高于正常，則建議患者按時(shí)復(fù)查，爭(zhēng)取做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

2.2 Hp檢測(cè) 流行病學(xué)研究表明，Hp與慢性胃炎、胃潰瘍及胃癌關(guān)系密切，且Hp感染與胃癌腫瘤分期及預(yù)后具有相關(guān)性，因此，臨床上將Hp作為篩查早期胃癌的指標(biāo)之一[14]。對(duì)于Hp感染陽(yáng)性人群，無(wú)論是否出現(xiàn)腫瘤性病變，都要求行根治性Hp治療，以降低胃癌發(fā)生率。除此之外，Hp感染可能導(dǎo)致患結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。我院健康體檢中心胃腸疾病篩查平臺(tái)采取13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)行Hp檢測(cè)，操作方便，準(zhǔn)確性高，患者易于接受。檢測(cè)結(jié)果由胃腸?？漆t(yī)生解讀，并詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合病史及Hp結(jié)果推薦治療藥物或直接行胃鏡檢查?？紤]到Hp感染多與不良生活習(xí)慣如吸煙、不潔飲食等有關(guān)，患者依從性差、不當(dāng)治療、胃酸濃度高、胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷過(guò)重等因素易導(dǎo)致耐藥性增加[16]，因此在藥物治療期間需告知患者注意事項(xiàng)及再次復(fù)查時(shí)間，指導(dǎo)用藥，明確治療效果。

2.3 胃蛋白酶原及胃泌素檢測(cè) 胃蛋白酶原由主細(xì)胞合成，是胃蛋白酶的前體，血清胃蛋白酶原水平的高低反映了胃黏膜功能水平。有研究表明，胃癌患者血清胃蛋白酶原1及胃蛋白酶原1/胃蛋白酶原2比值降低，可以作為胃癌篩查的血清學(xué)指標(biāo)之一，且已作為健康體檢中心篩查早期胃癌的常規(guī)手段之一[17-18]。胃泌素為胃黏膜G細(xì)胞分泌的一種胃腸激素，如分泌減少則考慮萎縮性胃炎或胃癌。檢測(cè)血清胃蛋白酶原和胃泌素水平，可以反映出胃黏膜功能的狀態(tài)，從而揭示體檢者是否處于疾病狀態(tài)，以及是否需要采取預(yù)防措施或進(jìn)一步檢查。

2.4 糞便潛血篩查 大便潛血試驗(yàn)是臨床常見(jiàn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明患者存在消化道出血，結(jié)合血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果可預(yù)判出血量。消化道以屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血的常見(jiàn)病因有胃十二指腸潰瘍、胃黏膜急性損傷、食管胃底靜脈出血等，下消化道出血的常見(jiàn)病因有腸道腫瘤、炎癥性疾病、血管畸形、憩室、息肉、痔等[19]。因此，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性可以提示存在以上疾病的可能，再結(jié)合內(nèi)鏡檢查、血管造影、腸系膜血管CT造影等相關(guān)檢查尋找出血原因，最終做出病因診斷。

2.5 人體成分分析及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 體質(zhì)指數(shù)作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)，能夠反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況，由于其簡(jiǎn)單易算，常作為粗略衡量營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和健康狀況的基本體檢項(xiàng)目，但并不能具體反映人體內(nèi)各種成分的實(shí)際水平，因此并不能完全反映出機(jī)體的實(shí)際健康狀況。人體成分分析儀可以測(cè)量人體水分、蛋白質(zhì)、脂肪、無(wú)機(jī)鹽、礦物質(zhì)等，能夠真實(shí)反映出機(jī)體的健康狀態(tài)，且操作簡(jiǎn)便，易于開(kāi)展[20]。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和成分水平與消化系統(tǒng)息息相關(guān)，能夠作為反映消化系統(tǒng)疾病的間接指標(biāo)，有利于胃腸疾病的早期篩查。

3 胃腸疾病篩查平臺(tái)具體流程

胃腸疾病篩查既要體現(xiàn)體檢的人性化和科學(xué)性，又要體現(xiàn)疾病診治的專業(yè)性，因此，制定出合理的工作流程不僅能夠提高體檢工作效率，也能夠減少醫(yī)患矛盾，提高體檢中心的服務(wù)水平。我院胃腸疾病篩查平臺(tái)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的摸索，總結(jié)出一套較為科學(xué)合理的工作流程，見(jiàn)圖1。

圖1 我院胃腸疾病篩查平臺(tái)體檢流程

4 胃腸疾病篩查平臺(tái)的作用

4.1 疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷 胃腸疾病篩查平臺(tái)通過(guò)專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的介入式服務(wù)對(duì)胃腸疾病進(jìn)行篩查，集體檢、診療于一體，不僅可以提高低危人群的疾病檢出率，更能對(duì)高危人群和患病人群制定個(gè)體化的體檢方案，避免常規(guī)體檢引起的漏檢，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷疾病。

4.2 提供專業(yè)診療意見(jiàn) ?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行解讀，可以更科學(xué)、合理地對(duì)體檢人群的胃腸健康狀況作出專業(yè)判斷。對(duì)健康狀況良好的體檢人群，進(jìn)行宣傳普及健康、科學(xué)的預(yù)防常識(shí)；對(duì)于需要治療的患病人群，提出專業(yè)的診療方案；治療結(jié)束以后，定期進(jìn)行追蹤隨訪，根據(jù)病情隨時(shí)制定個(gè)體化康復(fù)和體檢方案，指導(dǎo)下一步治療。

4.3 更快捷的住院治療流程 ?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)介入式體檢服務(wù)能夠獲得患者第一手臨床資料，有助于加深對(duì)病情的了解，并提供體檢-住院-治療的全程式住院綠色通道，保證患者及時(shí)住院，縮短患者就診、檢查及治療時(shí)間，有利于患者的康復(fù)。

4.4 追蹤式健康管理 胃腸疾病篩查平臺(tái)對(duì)所有就診人員均建立電子檔案，采取追蹤式的管理模式，對(duì)所有體檢人員進(jìn)行終身制健康隨訪和健康干預(yù)，真正在體檢方面做到了首診負(fù)責(zé)制，體現(xiàn)出對(duì)體檢人群的健康負(fù)責(zé)。

4.5 胃腸疾病的健康宣教 在互聯(lián)網(wǎng)背景下，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析、整理，發(fā)現(xiàn)疾病常見(jiàn)誘因、病因及臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行歸納總結(jié)，利用現(xiàn)代文化傳播載體如公眾號(hào)、微信、電話、報(bào)紙等，定期向體檢人群進(jìn)行宣傳教育，加深大眾對(duì)胃腸疾病的認(rèn)識(shí)和理解，增強(qiáng)其體檢意識(shí)，并教授其預(yù)防措施，培養(yǎng)健康、科學(xué)的生活方式，有助于提高整個(gè)社會(huì)的健康水平。

綜上所述，胃腸疾病篩查平臺(tái)可對(duì)高危人群進(jìn)行胃腸疾病篩查，能夠?yàn)轶w檢者提供?？茣?huì)診和治療意見(jiàn)，以及疾病預(yù)防和隨訪咨詢服務(wù)，社會(huì)效應(yīng)和臨床效果較好，具有實(shí)際意義。