丁 菊 游戲露 孫卓林 李娜玲

(南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東省廣州市 510515，電子郵箱：840562128@qq.com)

【提要】 我國精神疾病社區(qū)康復體系形式單一，不夠健全。本文通過對我國精神疾病社區(qū)康復的現(xiàn)狀進行分析，為完善我國精神疾病社區(qū)康復體系提出合理化的建議，建立符合我國國情的精神疾病社區(qū)康復體系。

《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》(以下簡稱《規(guī)劃》)將健全精神疾病服務體系、提高服務能力作為重要的目標，要求大力推廣“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙和精神殘疾康復工作模式，建立并完善醫(yī)療康復和社區(qū)康復相銜接的服務機制，鼓勵和引導利用社會資源提供精神障礙社區(qū)康復服務，促進精神障礙患者回歸社會。本文主要對當前我國精神疾病社區(qū)康復的現(xiàn)狀進行分析，并針對存在問題提出相應的對策或建議。

1 精神疾病社區(qū)康復的概述

1.1 精神疾病社區(qū)康復的含義 精神疾病社區(qū)康復指的是以社區(qū)為基礎，應用教育、醫(yī)學、社會、職業(yè)等一切可能的措施，對精神障礙患者進行反復引導、訓練和治療，從而使患者獲得軀體功能、心理功能、職業(yè)能力、社會功能的恢復。精神疾病社區(qū)康復旨在使患者提高生活自理能力，提高社會交際能力，最終回歸社會，恢復正常生活[1]。

1.2 完善精神疾病社區(qū)康復服務的必要性及意義 根據(jù)2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)[2]，截至2016年我國精神病醫(yī)院共1 026所，而精神病防治所(站、中心)僅有29所；精神科門急診人次為4 694 329人次，平均開放床位數(shù)為297 637(張)；精神病醫(yī)院和防治所(站、中心)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)分別為29 704人和347人，注冊護士數(shù)分別為62 980人和464人，遠遠低于《規(guī)劃》中關于“到2020年全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量要增加到4萬名”的初級需求目標[3]。在全國分科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師構(gòu)成方面，精神科醫(yī)師數(shù)量在所有分科醫(yī)師數(shù)量中的占比僅為0.9%，位列倒數(shù)第9位[2]。而根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委2016年度部門決算》的數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院財政撥款支出287 079.13萬元，精神病醫(yī)院僅有6 004.29萬元[4]。這表明我國目前精神科病院(所)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)以及財政支持均不能滿足精神疾病患者與日俱增的社會需求，因此建設并完善精神疾病社區(qū)康復服務對于緩解這一需求有重要的意義。

世界衛(wèi)生組織早在1981年就精神疾病的防治提出“以社區(qū)為基地的康復”的方針政策，并強調(diào)了社區(qū)康復對精神疾病防治的重要意義[5]。社區(qū)康復是精神疾病防治工作中必不可少的一環(huán)，并且起著至關重要的作用。與精神病院相比，社區(qū)精神衛(wèi)生服務具有更高的易獲得性和有效性，同時還可能降低精神病患者在精神病院受到忽視和人權(quán)侵犯的可能性。精神疾病社區(qū)康復不僅可降低醫(yī)療費用，還可使精神疾病患者能夠在專業(yè)技術(shù)人員、護理人員的引導下以及家人、朋友及鄰居的關懷下，接受正規(guī)的藥物治療，并感受人情關懷及社會支持，為精神病患者提供一個更加良好的防治環(huán)境，更有利于促進患者精神狀態(tài)的恢復，從而提高患者的治愈率，降低精神疾病的復發(fā)率。

2 我國精神疾病社區(qū)康復的現(xiàn)狀

目前，精神疾病已影響著不同年齡、不同文化、不同社會地位的人群。我國精神疾病患者數(shù)量眾多并呈逐年上升趨勢，而僅有少數(shù)患者接受正規(guī)治療[6]。導致這一結(jié)果的一個重要原因就是民眾對精神衛(wèi)生健康的認識不足，對精神疾病的防治缺乏了解，對待精神疾病患者持著恐懼、歧視的態(tài)度，對于精神疾病的社區(qū)康復體系更是知之甚少，導致患者長期與家庭、社會疏遠，這對患者本身、對家屬乃至鄰居都是不利的。此外，我國精神疾病社區(qū)康復服務還局限在對患者的“管理控制”上，而非“服務”，且各地實踐情況不一[7]。在我國提供精神疾病社區(qū)康復服務的主要有社區(qū)服務中心、家屬服務中心、輔助就業(yè)中心、護理院及福利院等，主要有基層專科、福利站、群眾看護網(wǎng)、日間住院與晚間住院等模式[8]。藥物療法仍是最主要的社區(qū)康復治療方法[9]，與其他療法的聯(lián)合應用機制還有待健全。當前，我國的精神疾病社區(qū)康復服務工作還未形成系統(tǒng)的一體化實踐模式，仍然面臨著很多的難題，比如設施設備落后、專業(yè)人員匱乏、社區(qū)康復理念和技能落后等，嚴重阻礙我國精神疾病社區(qū)康復服務事業(yè)的發(fā)展。我國精神疾病社區(qū)康復主要存在以下問題。

2.1 社區(qū)康復工作地區(qū)之間發(fā)展不平衡 馮瑤瑤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神疾病患者是愿意接受康復治療的，但實際上卻只有少數(shù)患者接受過康復治療。導致這一現(xiàn)狀的原因是我國社區(qū)康復工作還處于初級探索階段，各項服務還比較落后，不夠健全，仍有待發(fā)展完善；另一方面是我國社區(qū)康復工作地區(qū)之間發(fā)展不平衡。在我國一線城市，精神疾病患者的社區(qū)康復工作發(fā)展較為成熟，基本形成了長效的工作機制，政府各部門各司其職，為患者提供了全面的治療康復服務。但是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，精神疾病的防治工作仍然處于較低水平，服務內(nèi)容不全，服務質(zhì)量不高，缺乏對患者的心理康復服務、社交能力培養(yǎng)以及職業(yè)技術(shù)培訓，部分地區(qū)的社區(qū)精神康復甚至還處于空白。

2.2 社區(qū)康復模式單一且體系不健全 社區(qū)康復治療除了有藥物治療外，還包括心理療法、體育療法、生活能力訓練、職業(yè)技能訓練、音樂療法、勞動療法、家庭干預以及健康教育等[11]。由于我國的精神社區(qū)康復還處于初級探索階段，目前治療模式較為單一，大多以藥物治療為主。在歐美等發(fā)達國家，從國家政府到地方各級服務機構(gòu)，從醫(yī)院到社區(qū)都有專門的社區(qū)康復服務組織和專業(yè)人才，擁有完整的社區(qū)康復服務體系,資金支持上也有著多樣化的籌資渠道，為社區(qū)康復服務提供強有力的保障[12]。我國目前雖然有國家以及政府層面出臺相關政策文件支持社區(qū)康復服務事業(yè)的發(fā)展，但從政府監(jiān)督、機構(gòu)管理、人才資源到經(jīng)費支持，都缺乏有力的保障機制，沒有形成完整的社區(qū)康復服務體系，許多社區(qū)康復服務機構(gòu)只能勉強維持運營。

2.3 人才不足與人才流失并存 我國精神醫(yī)學和心理衛(wèi)生教育較為薄弱。郭志華等[13]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國從事精神病防治工作的相關人員對精神疾病防治、康復、護理的專業(yè)技術(shù)知識掌握不夠，在實際的防治工作中不能有效具體地指導精神疾病社區(qū)康復，甚至一些精神科的專業(yè)技術(shù)人員不熟悉整個精神病防治康復工作的運轉(zhuǎn)流程，專業(yè)人才匱乏。另外，從事精神疾病康復護理的工作人員工作強度大，且薪資待遇低，還時常有被患者致傷的風險，付出與收獲不成正比。有調(diào)查顯示[14]，我國精神病?？漆t(yī)院整體經(jīng)濟收入僅為綜合性醫(yī)院的1/15～1/10，精神衛(wèi)生專業(yè)工作人員的待遇低于一般醫(yī)院待遇。因此，近年來精神科醫(yī)生的轉(zhuǎn)行率不斷上升，導致社區(qū)康復服務的人才匱乏與人才流失。

2.4 治療和康復服務的轉(zhuǎn)介系統(tǒng)不暢通 在國家倡導建立“急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療背景下，筆者認為精神疾病的防治也應該遵循分級診療的原則，即急性嚴重的患者送往精神病院進行治療，待病情得到控制后應該轉(zhuǎn)回社區(qū)康復機構(gòu)。但目前我國精神疾病的治療與康復之間的服務轉(zhuǎn)接銜接、信息共享等渠道并不暢通，沒有形成完整的上下轉(zhuǎn)診服務體系，精神病院與社區(qū)康復機構(gòu)之間缺乏溝通合作，社區(qū)康復機構(gòu)與患者家庭之間也缺乏信息與資源的調(diào)配[15]。

2.5 患者的家庭照護主體功能未充分發(fā)揮 由于缺乏對精神衛(wèi)生健康的教育和宣傳，人們對精神疾病的了解知之甚少，整個社會對精神病患者仍帶有較強的歧視態(tài)度，沒有形成一個良好的社區(qū)精神疾病康復環(huán)境。在精神病的防治中，家庭成員本應是患者最堅強的后盾，是照護患者的主體力量，但目前大多數(shù)家庭對患者的包容度不足，主要采用關、鎖、綁的方式對待精神病患者[16]，而不是及時送入醫(yī)院進行治療。對于精神疾病患者，家庭的主體作用未充分發(fā)揮，照護功能有待加強。

3 相關對策或建議

3.1 明確政府各部門責任，加大對欠發(fā)達地區(qū)的扶持力度 精神疾病社區(qū)康復工作的發(fā)展離不開政府各部門的支持、協(xié)助，各地區(qū)的平衡發(fā)展更是離不開政策的引導以及財政的支撐。針對精神疾病社區(qū)康復工作地區(qū)之間發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，政府需要相應地傾斜政策，給予落后地區(qū)更加寬松的政策；同時，政府各部門應明確自身責任，切實保障精神疾病社區(qū)康復服務事業(yè)的發(fā)展，為社區(qū)精神疾病康復提供保障和支撐，保證社區(qū)精神疾病康復護理工作的持續(xù)穩(wěn)定開展。

3.2 轉(zhuǎn)變治療模式，建立社區(qū)康復分級體系 由于精神疾病的高發(fā)性，傳統(tǒng)的生理治療模式已不再滿足社會需求，應轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理+社會”的新型治療模式(見圖1)。這種新型治療模式在精神疾病患者的治療和康復方面更具科學性和實用性。在傳統(tǒng)的治療模式中，當患者的病情嚴重至無法控制時，家人一般將其送入精神病院進行住院治療，但是一旦患者病情得到控制，由于考慮到經(jīng)濟負擔，家屬多選擇讓患者出院回家修養(yǎng)，而沒有進行后續(xù)的康復護理，導致患者的病情反復發(fā)作，這對康復治療非常不利。精神疾病患者不僅需要住院治療，更需要出院后回社區(qū)進行進一步的康復護理，因此應在精神病康復社區(qū)開展心理引導、社會實踐等活動，建立精神疾病患者的“防、治、調(diào)、導”的一條龍服務。

精神疾病的社區(qū)康復仍然離不開整個衛(wèi)生服務系統(tǒng)，不能單一存在，需要各級衛(wèi)生服務機構(gòu)的合作與支持，將整個衛(wèi)生服務系統(tǒng)進行分級管理，使社區(qū)康復服務更具科學性、實用性。筆者認為，可以將社區(qū)康復服務分為三級：第一級是基層服務，由社區(qū)全科醫(yī)師、精神科護士、社工等負責；第二級由社區(qū)精神診療所、工療站、日間康復中心等負責；第三級則由精神病醫(yī)院、精神科病房負責。通過分工合作，充分發(fā)揮精神病院、社區(qū)康復機構(gòu)以及社會工作者的防治作用，促進精神疾病社區(qū)康復服務事業(yè)的發(fā)展。

圖1 傳統(tǒng)治療模式向新型治療模式的轉(zhuǎn)變

3.3 加大人才培養(yǎng)力度，完善社工保障制度 政府應當加大投入人力、物力以及財力，逐步完善社區(qū)醫(yī)療基礎設施建設，鼓勵精神科醫(yī)師下到基層，為社區(qū)康復機構(gòu)的衛(wèi)生人員開展技能培訓，提高康復機構(gòu)衛(wèi)生人員的專業(yè)技能；同時，聯(lián)合大中專醫(yī)學院校，制定擴大精神科招生規(guī)模的相關優(yōu)惠政策，吸引更多的學生投入精神科的學習研究中；另外，在精神科人才流失嚴重的情況下，各級政府必須建立健全多元化籌資機制，增加精神衛(wèi)生工作人員的薪資待遇，建立并完善精神衛(wèi)生人員的晉升機制；最后，建立并完善社工激勵、保障制度，宣揚、鼓勵社會工作者投入精神衛(wèi)生工作中，著力培養(yǎng)專業(yè)的社工，減輕精神衛(wèi)生專業(yè)人才缺乏與流失的陣痛。

3.4 搭建信息轉(zhuǎn)介平臺，清除治療與康復系統(tǒng)間的障礙 (1)建設基層精神疾病患者社區(qū)康復資源平臺，記錄、匯總社區(qū)精神疾病患者的相關信息，包括個人信息、就醫(yī)用藥信息、家庭成員信息等，并對相關信息實時增補、修訂，加強患者的檔案管理，同時承擔治療與康復服務的轉(zhuǎn)介、協(xié)調(diào)等工作。(2)構(gòu)建治療與康復的轉(zhuǎn)介機制和病患就業(yè)轉(zhuǎn)介機制。制定轉(zhuǎn)介流程，責任落實到個人，并在實踐中進行優(yōu)化。對康復患者的病情進行評估，在經(jīng)過生活技能訓練、職業(yè)技能訓練后，如果評估合格，應向其他就業(yè)機構(gòu)推薦就業(yè)，對接收精神障礙患者就業(yè)的企業(yè)，給予相應的激勵。

3.5 加大宣傳教育，組建家庭照護支援中心 家庭照護在精神病患者的防治、康復過程中起著至關重要的作用。家庭成員對患者的照護中女性照顧者居多，其他家庭成員對患者的照護較少。主要原因是他們沒有受到專業(yè)教育和培訓，對照護精神病患者的知識和技巧不夠了解，面對精神病患者缺乏耐心，易產(chǎn)生恐懼感。各級政府應該加大宣傳教育力度，定期舉辦講座，開展康復照護技能培訓；制訂宣傳手冊，定期對精神疾病患者進行家庭隨訪，提高患者家庭成員對精神疾病的認識及其防治、康復的知識和技能，不斷增強家庭照護功能。另外，支持建立不同規(guī)模的精神疾病患者家庭照護支援中心，為患者家庭成員提供政策咨詢、照護資訊、情感支持等康復協(xié)助服務，并提供交流經(jīng)驗、情感之平臺。