夏 藹 鄭凱榮 吳禹池 林啟展

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：574542689@qq.com；2 廣東省中醫(yī)院暨廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院透析科，廣州市 510120)

血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療方式。然而，這類患者的遠期預(yù)后仍不理想，超過一半的患者死于心腦血管疾病。血液透析患者發(fā)生中風(fēng)，尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險是普通人群的4.4～9.7倍[1]。硬膜下出血是其中一類預(yù)后不佳的腦血管事件，但在血液透析患者中僅有少量案例報道[2-4]。本文回顧性分析我院1例血液透析患者發(fā)生硬膜下出血的臨床資料。

1 臨床資料

患者男性，81歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余，雙下肢浮腫5天”于2016年8月20日入院?；颊?015年因痛風(fēng)急性發(fā)作于外院就診，查肌酐為210 μmol/L,尿中夾泡沫，當(dāng)時無顏面及下肢浮腫等不適，未行系統(tǒng)診治，癥狀未見緩解。2016年8月患者出現(xiàn)雙下肢浮腫，到我院住院治療。既往高血壓病病史17年，收縮壓最高達180 mmHg，平素服用非洛地平緩釋片(10 mg/次，2次/d)、厄貝沙坦片(0.15 g/次，2次/d)、富馬酸比索洛爾片(5 mg/次，1次/d)控制血壓，血壓控制穩(wěn)定；痛風(fēng)病史17年，尿酸最高達720 μmol/L；2015年起痛風(fēng)每10 d發(fā)作一次，需口服止痛藥物，現(xiàn)未服用降尿酸藥物，近期無痛風(fēng)發(fā)作。入院查體：雙輸尿管行程無壓痛，雙肋脊點、肋腰點無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢中度浮腫。查肌酐733 μmol/L；泌尿系彩超示雙腎縮小，頭顱CT示腦萎縮，診斷為“慢性腎臟病5期、慢性腎炎綜合征”等。入院后行左股靜脈置管并開始進行血液透析治療，經(jīng)治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，于一周后出院。2016年9月3日患者于外院行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后開始規(guī)律血液透析。透析治療采用德國貝朗公司Dialog型透析機，透析用水為反滲水；采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝；每周透析3次，每次透析4 h。經(jīng)血液透析治療后，患者癥狀穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2017年5月因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級)，于左前降支、左回旋支各植入支架一枚，術(shù)后規(guī)律服用波立維(75 mg/次，1次/d)。

2017年9月復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L，血小板計數(shù)82×109/L，肌酐314 μmol/L，尿素15.14 mmol/L，血鈣2.04 mmol/L，血磷0.8 mmol/L，血鈉136 mmol/L，血氯97.4 mmol/L，甲狀旁腺激素147.8 pg/mL?；颊卟∏榉€(wěn)定，繼續(xù)維持原血液透析方案。

2017年10月30日，患者行血液透析治療過程中突發(fā)意識不清，呈嗜睡狀，非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物1次，口角流涎，無抽搐、二便失禁，四肢肌力檢查不能配合，測血壓為224/105 mmHg。中止透析治療后患者癥狀仍不能緩解，立即送至急診科診治。測血壓為260/120 mmHg，心率94次/min；患者呈深昏迷狀，喉中痰鳴；查體：雙側(cè)瞳孔等大，直徑約4 mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力下降，腱反射減弱，未見腦膜刺激征。血氣分析：pH 7.456，血氧分壓22.9 mmHg，血二氧化碳分壓39.9 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.2×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計數(shù)90×109/L；生化檢查：血鉀6.24 mmol/L，血鈉144 mmol/L，血氯100.5 mmol/L，肌酐436 μmol/L，尿素6.17 mmol/L，超敏肌鈣蛋白0.064 g/L，降鈣素原 0.19 ng/mL，腦利鈉肽前體 >35 000 pg/mL；頭顱CT提示雙側(cè)大腦半球顱板下、大腦鐮下廣泛硬膜下出血，雙側(cè)側(cè)腦室受壓變扁(見圖1)。診斷考慮“硬膜下出血，合并腦疝形成及蛛網(wǎng)膜下腔出血”?；颊呒覍俜裾J(rèn)患者近期有頭部外傷史。行氣管插管接呼吸機輔助通氣，給予甘露醇脫水、地塞米松抗炎減輕腦水腫，美托洛爾、硝苯地平控制血壓，曲克蘆丁營養(yǎng)腦神經(jīng)，床邊連續(xù)腎臟替代治療，并積極給予降鉀、糾酸、調(diào)脂、輸血等對癥治療后，患者癥狀未見緩解，建議行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)等手術(shù)治療。患者家屬表示拒絕手術(shù)?；颊卟∏椴粩嗉又?，最終于2017年11月1日死亡。

圖1 患者頭顱CT影像

2 討 論

腦血管意外在血液透析患者中具有較高的發(fā)病率，美國終末期腎病患者中有腦血管意外史的比例高達18.4%[5]。我國一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有19.6%終末期腎病患者進入血液透析階段時已合并腦血管病[6]。腦血管意外嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量，是血液透析患者前三位的死亡原因之一[7]。

硬膜下出血在腦血管事件中較為常見，其顱內(nèi)出血積聚在硬腦膜下腔，形成硬膜下血腫，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)急性腦部受壓癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙等，病情多呈進行性加重[8]。頭顱CT顯示硬膜下新月形高密度影；部分患者有頭部外傷史，CT骨窗可見顱骨骨折線。但血液透析患者尤其是老齡患者往往沒有明確的外傷史[2-4]。本例患者在血液透析過程中出現(xiàn)嘔吐、意識改變、血壓升高，考慮為急性腦血管意外或高血壓危象。但考慮患者舒張壓未超過130 mmHg，故排除高血壓危象。終止血液透析治療后行CT檢查，確診為硬膜下出血。透析失衡綜合征也可出現(xiàn)嘔吐、血壓升高、昏迷等類似的臨床表現(xiàn)，但一般發(fā)生于初次血液透析或不規(guī)律透析的患者，考慮該患者已規(guī)律血液透析治療，發(fā)生透析失衡綜合征的可能性極小。

血液透析患者發(fā)生硬膜下出血的危險因素主要有：(1)凝血功能障礙與抗凝劑的使用。尿毒素蓄積可損傷凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板功能不全、繼發(fā)性血小板聚集被抑制從而引起出血[9]。同時由于透析過程中接觸性激活凝血系統(tǒng)，可在透析膜上形成血栓，透析結(jié)束后會出現(xiàn)一過性血小板減少，且透析過程中使用肝素也會進一步加重出血傾向[10]。(2)血管硬化和鈣化。高血壓、高脂血癥可促進動脈粥樣硬化；高磷血癥、甲狀旁腺激素蓄積可導(dǎo)致血管鈣化、血管脆性增加[11]，進一步增加出血風(fēng)險。本例患者血小板計數(shù)下降，存在動脈粥樣硬化等高危因素，屬于發(fā)生腦血管意外的高危人群；透析過程中使用肝素，增加出血量；加之該患者高齡且存在腦萎縮，硬膜下血腫容易擴大，導(dǎo)致其預(yù)后不佳。既往研究表明，年齡>65歲的硬膜下出血患者病死率高達74%，頭顱CT所示的中線位移程度、血腫大小與死亡風(fēng)險呈正相關(guān)[12]。

硬膜下出血的治療包括內(nèi)科治療(脫水、降顱壓、控制血壓等)和手術(shù)治療(硬膜下血腫鉆孔引流、去骨瓣減壓等)[10]。少量的、可及時控制的出血一般不危及患者生命，但若沒有及時診斷和治療，硬膜下出血形成的血腫繼續(xù)擴大，逐漸導(dǎo)致腦室受壓、中線偏移，甚至形成腦疝，則死亡率高。研究表明，盡早進行手術(shù)治療是降低硬膜下出血患者死亡率的有效方法，發(fā)病4 h內(nèi)手術(shù)者的病死率比發(fā)病4 h后手術(shù)者低26.14%[13]。本例患者確診硬膜下出血時已合并腦疝形成，預(yù)后極差，且存在高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜等因素，手術(shù)治療風(fēng)險較高，患者家屬亦無行手術(shù)治療的意愿，故該患者走向死亡結(jié)局。

對于老年血液透析患者，在防治硬膜下出血時應(yīng)做到：(1)對于血小板下降、凝血功能異常的高齡患者，應(yīng)評估其出血風(fēng)險，高危患者可選用小劑量低分子肝素鈣抗凝或無肝素透析等[14]。(2)應(yīng)加強血壓管理，積極控制血管鈣化的危險因素。在透析間期，應(yīng)對患者開展自我管理教育，培訓(xùn)患者及家屬正確記錄血壓，督促其做到低脂、低鹽飲食[15]；此外，老年患者發(fā)生硬膜下出血時往往缺乏頭痛、嘔吐等典型癥狀，且誘因不明，容易誤診[16]，因此，在血液透析過程中，應(yīng)密切關(guān)注此類患者的血壓變化，必要時予動態(tài)血壓監(jiān)測。(3)對于發(fā)病6 h后出現(xiàn)腦疝的患者，保守治療效果差，應(yīng)在腦疝前期采取鉆孔引流、去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療[17]。

綜上所述，血液透析患者是心腦血管疾病發(fā)病的高危人群，尤其是老年患者。醫(yī)護人員以及照護者均應(yīng)提高警惕，積極預(yù)防和應(yīng)對，爭取做到早期診斷、早期治療，以避免不良結(jié)局。