劉冬梅 梁馨予 蘇比德·阿力木江 阿麗艷·阿合麥提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心力衰竭科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱：dempseywell@163.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率、再住院率及病死率均較高[1-2]。臨床研究顯示，老年CHF患者的生活質(zhì)量較差[3]，CHF進(jìn)展及生存質(zhì)量與患者正確的自我管理行為密切相關(guān)[4]，加強(qiáng)健康教育是提高CHF患者自我管理行為的重要途徑[5]。以多民族混居為文化特點(diǎn)的新疆地區(qū)老年CHF患者自我管理水平較低，尤其需要加強(qiáng)針對(duì)其人文地域特點(diǎn)的自我管理教育[6]。多元文化護(hù)理首先由美國(guó)Leninger提出，指護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行文化評(píng)估的基礎(chǔ)上，采取與患者文化背景(如民族風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、價(jià)值觀(guān)、世界觀(guān)等)相一致的健康教育方式，滿(mǎn)足不同文化背景患者的健康需要[7-8]。本研究探討多元文化護(hù)理對(duì)新疆地區(qū)不同少數(shù)民族老年CHF患者自我管理水平及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年6月在我院治療的老年CHF患者204例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡61～80歲；(3)均為少數(shù)民族患者(3代以?xún)?nèi)均為同一少數(shù)民族)；(4)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(5)無(wú)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙，具有正常溝通交流能力；(6)定居新疆地區(qū)2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)者；(2)急性心力衰竭者；(3)伴房室傳導(dǎo)阻滯者；(4)預(yù)激綜合征者；(5)認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)障礙者；(6)既往有精神障礙病史者；(7)住院時(shí)間<7 d者；(8)隨訪(fǎng)依從性較差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組102例，隨訪(fǎng)12周時(shí)兩組患者均失訪(fǎng)2例，實(shí)際完成100例。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、利尿劑等藥物治療。對(duì)照組患者采用CHF常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。觀(guān)察組采用多元文化護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立多元文化護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員由8名資深護(hù)士(其中維吾爾族3名、哈薩克族2名)組成，入組前對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)多元文化護(hù)理理論相關(guān)知識(shí)；(2)人文社科相關(guān)知識(shí)；(3)不同民族宗教信仰知識(shí)；(4)不同民族飲食文化習(xí)俗；(5)不同民族風(fēng)俗習(xí)慣、禮儀及風(fēng)俗禁忌等。培訓(xùn)結(jié)束后理論考核達(dá)標(biāo)者方可進(jìn)行多元文化護(hù)理教育。

1.2.2 確定多元文化護(hù)理教育內(nèi)容。主要包括：(1)低鹽低脂飲食教育；(2)戒煙限酒教育；(3)生活方式教育(適度運(yùn)動(dòng)與充足睡眠)；(4)水腫管理教育；(5)健康行為教育(包括遵醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測(cè)血壓及血糖、定期復(fù)診等)；(6)防控感染教育；(7)心理疏導(dǎo)宣教。

1.2.3 實(shí)施多元文化護(hù)理理論教育路徑。主要步驟如下：(1)評(píng)估文化背景?；颊呷朐汉?～2 d，由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行文化背景評(píng)估，包括民族、教育經(jīng)歷、使用語(yǔ)言類(lèi)型、有無(wú)宗教信仰、宗教信仰種類(lèi)、飲食習(xí)慣、飲食禁忌、風(fēng)俗習(xí)慣等，判斷影響疾病恢復(fù)的文化因素，并制定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容。(2)患者入院后第3天至出院由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者實(shí)施多元文化護(hù)理決策和行動(dòng)。具體內(nèi)容包括：① 文化照顧保存：充分利用少數(shù)民族護(hù)士的語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)，如由維吾爾族護(hù)士使用維吾爾族語(yǔ)對(duì)該民族患者進(jìn)行健康教育；將同民族患者安置在同一個(gè)病房，相同的生活風(fēng)俗習(xí)慣及民族背景更有利于交流；尊重患者的宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣及禁忌。② 文化照顧調(diào)整：不同民族有不同的飲食習(xí)慣，如維吾爾族飲食種類(lèi)單一，喜食牛、羊肉，脂肪、膽固醇及鹽攝入量明顯偏高，而碳水化合物、維生素等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，這種飲食習(xí)慣可加重心臟負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)，護(hù)士應(yīng)建議維吾爾族患者限制牛、羊肉的攝入，增加新鮮蔬菜、魚(yú)蝦類(lèi)等，告知患者改善膳食結(jié)構(gòu)有利于病情恢復(fù)，以提高患者認(rèn)知及依從性。③ 文化照顧再建：護(hù)士教育和鼓勵(lì)患者保證充足睡眠、合理運(yùn)動(dòng)、低鹽低脂飲食、遵醫(yī)囑服藥、戒除煙酒等，重建健康生活方式。(3)教育途徑及形式。① 多語(yǔ)種圖文宣傳資料。將健康教育內(nèi)容整理編寫(xiě)成健康教育處方，分別采用漢語(yǔ)、維吾爾族語(yǔ)、哈薩克族語(yǔ)等語(yǔ)言編寫(xiě)，有利于各民族患者閱讀。② 多語(yǔ)種音像視頻。將健康教育相關(guān)內(nèi)容拍攝成直觀(guān)形象的小視頻(時(shí)長(zhǎng)30 min)，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行情景模擬示范，可制作不同版本，每個(gè)版本分別以漢語(yǔ)、維吾爾族語(yǔ)、哈薩克族語(yǔ)等語(yǔ)言配音及滾動(dòng)播出相應(yīng)語(yǔ)種文字字幕，幫助不同民族患者更好地理解和學(xué)習(xí)?；颊咦≡浩陂g可在病房?jī)?nèi)通過(guò)觀(guān)看電視滾動(dòng)播出(1～2次/d)的視頻信息學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。③ 病友同伴教育和示范：患者住院期間，護(hù)士可選擇不同民族不同信仰患者中樂(lè)觀(guān)開(kāi)朗、表達(dá)能力強(qiáng)、遵醫(yī)行為及恢復(fù)效果好的患者，為本民族及相同信仰患者進(jìn)行教育和示范，增加患者對(duì)疾病的了解及治療的信心。(4)出院的健康教育?；颊叱鲈汉笥蓤F(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者實(shí)施多元文化延續(xù)健康教育。① 電話(huà)隨訪(fǎng)：患者出院后團(tuán)隊(duì)成員采用患者常用的語(yǔ)言種類(lèi)對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，每個(gè)月隨訪(fǎng)1～2次，15～20 min/次。② 微信隨訪(fǎng)：建立微信群，出院前邀請(qǐng)具備上網(wǎng)條件的不同民族患者及家屬加入微信群，使用不同語(yǔ)言的版本定期發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，患者可以隨時(shí)學(xué)習(xí)及咨詢(xún)問(wèn)題。③ 發(fā)放視頻資料：患者出院前，可將多語(yǔ)種音像視頻資料拷貝給患者或家屬，供患者或家屬自行觀(guān)看和學(xué)習(xí)。兩組患者出院后均隨訪(fǎng)12周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 自我管理水平：干預(yù)前、干預(yù)后(隨訪(fǎng)12周時(shí))分別采用施小青等[9]制定的《心力衰竭患者自我管理量表》調(diào)查患者自我管理水平，包括飲食管理(3條目)、癥狀管理(7條目)、藥物管理(5條目)、心理和社會(huì)適應(yīng)管理(5條目)4個(gè)維度，每條目1～4分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從不(1分)、有時(shí)(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)。自我管理水平總分為80分。評(píng)分越高，表示自我管理水平越高。該量表信效度良好，Cronbach α系數(shù)：0.78，效度：0.98。

1.4.2 生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括體力限制、情緒、社會(huì)限制、癥狀4個(gè)維度共21個(gè)條目，每條目0～5分，總分105分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不受影響(0分)、很少受影響(1分)、受輕微影響(2分)、受影響稍明顯(3分)、受影響明顯(4分)、受影響極大(5分)?；颊咴?0 min內(nèi)完成評(píng)分，評(píng)分越低，表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理水平比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理各維度得分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者自我管理各維度得分及總分均高于干預(yù)前，且觀(guān)察組自我管理水平各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較(x±s，分)

續(xù)表2

組別n總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀(guān)察組10047.78±11.3661.13±13.747.4880.018對(duì)照組10047.84±11.4055.70±12.934.5600.028 t值0.2352.878P值0.2420.040

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均低于干預(yù)前(P<0.05)，觀(guān)察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(x±s，分)

組別n社會(huì)限制干預(yù)前干預(yù)后t值P值癥狀干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀(guān)察組1009.91±1.566.68±1.2716.0570.00910.98±1.697.84±1.1815.2340.010對(duì)照組1009.77±1.298.58±1.027.2360.01911.15±1.269.38±1.0710.7070.013 t值0.33711.6640.3929.668P值0.1680.0120.1450.015

組別n總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀(guān)察組10054.24±3.4638.66±2.6535.7490.004對(duì)照組10053.38±3.2946.79±2.6215.6690.009 t值1.01221.817P值0.0560.007

3 討 論

CHF是心血管疾病終末期的典型表現(xiàn)及主要死因。新疆屬于少數(shù)民族混居地區(qū)，其中以維吾爾族、哈薩克族人口居多。調(diào)查顯示，新疆地區(qū)老年CHF患者患病率高達(dá)4.3%，其中維吾爾族患病率為5.25%，哈薩克族患病率為6.32%[11]。加強(qiáng)CHF患者的自我管理水平，有助于改善患者預(yù)后，減少再住院率[6]。由于語(yǔ)種、宗教信仰、文化背景及民族風(fēng)俗習(xí)慣等存在差異，新疆地區(qū)部分少數(shù)民族CHF患者聽(tīng)不懂漢語(yǔ)或?qū)h語(yǔ)的理解能力存在差異。而我院醫(yī)護(hù)人員多為漢族，在對(duì)患者實(shí)施健康教育時(shí)，多數(shù)患者不能真正理解護(hù)士宣教的內(nèi)容，對(duì)開(kāi)展健康教育工作帶來(lái)一定難度[12]。對(duì)新疆地區(qū)少數(shù)民族老年CHF患者實(shí)施多元文化護(hù)理是必然趨勢(shì)，同時(shí)也是對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的深化及補(bǔ)充[13]。

自我管理水平是指慢性病患者在長(zhǎng)期面對(duì)疾病的過(guò)程中，形成管理自身疾病、保持和增進(jìn)自身健康的一種健康行為，提高自我管理水平可以減少疾病對(duì)自身、情感及人際關(guān)系的負(fù)面影響[14]。有研究顯示，慢性病患者疾病認(rèn)知水平與自我管理行為密切相關(guān)[15]。自我管理水平較高的患者，能夠主動(dòng)接受健康行為指導(dǎo)并持之以恒，從而改善預(yù)后。多元文化護(hù)理理論健康教育是在多元文化護(hù)理“日升模式”指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行文化因素評(píng)估(包括世界觀(guān)、文化與社會(huì)結(jié)構(gòu)層，服務(wù)對(duì)象層，保健系統(tǒng)層)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出護(hù)理問(wèn)題，制定并實(shí)施文化照顧保存、文化照顧調(diào)整、文化照顧再建3種方式的個(gè)性化、針對(duì)性健康教育的過(guò)程[16]。

新疆地區(qū)CHF患者的自我管理水平較低，如維吾爾族患者，受民族飲食文化、飲食結(jié)構(gòu)及飲食方式的影響，已經(jīng)養(yǎng)成了牛、羊肉為主的飲食習(xí)慣，對(duì)常規(guī)的宣教多持不理解或不認(rèn)同甚至完全排斥的態(tài)度。在評(píng)估患者文化背景的基礎(chǔ)上，護(hù)士對(duì)其實(shí)施文化照顧決策和行動(dòng)，應(yīng)用其熟悉的語(yǔ)言進(jìn)行宣教可以更好地維護(hù)患者自尊，且相同的語(yǔ)言、民族背景及生活習(xí)俗也易拉近護(hù)患之間的距離，更利于患者接受護(hù)士的健康教育觀(guān)念，主動(dòng)采取健康行為的意愿也更為強(qiáng)烈。韋瓊等[17]報(bào)告，對(duì)379名外籍腫瘤患者實(shí)施多元文化護(hù)理，有助于提高護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率，提示多元文化護(hù)理能夠提高不同文化背景患者的認(rèn)可度及接納度。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組自我管理水平高于對(duì)照組，與韋瓊等[17]報(bào)告的結(jié)果相似，提示基于多元文化護(hù)理理論的健康教育有助于提高新疆地區(qū)不同少數(shù)民族CHF患者的自我管理水平。

生活質(zhì)量反映了機(jī)體生理、心理以及社會(huì)功能的綜合狀態(tài)，也常用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。CHF患者受疾病影響，存在活動(dòng)耐力下降、情緒障礙、社會(huì)活動(dòng)受限等影響生活質(zhì)量的因素，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。研究顯示[18]，CHF患者良好的自我管理能力可明顯改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。

綜上所述，多元文化護(hù)理理論有助于提高新疆地區(qū)不同少數(shù)民族老年CHF患者的自我管理水平，從而提高生活質(zhì)量，但多元文化護(hù)理健康教育的實(shí)施，尚缺乏規(guī)范化的健康教育護(hù)理路徑，今后將進(jìn)一步研究并完善。