江文龍 程芳洲 李衛(wèi)國 馬 華 李 雯

(1 廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，深圳市 518018，電子郵箱：776508319@qq.com；2 福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，龍巖市 364000)

近年來，高血壓的患病率居高不下，其相關并發(fā)癥的發(fā)生也有上升趨勢，以左心室肥厚較為常見。部分高血壓患者經(jīng)積極降壓治療后，左心室重構、心肌肥厚仍逐年加重。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)發(fā)病機制復雜，是以白天嗜睡、睡眠過程打鼾為主要癥狀，可影響全身多個臟器，已嚴重影響患者的生活和健康。有研究顯示[1]，OSA與高血壓密切相關，但OSA是否會加重高血壓患者的心肌重構，目前尚不清楚。本研究探討OSA對高血壓患者左心室重構的影響，為高血壓合并OSA患者左心室重構的防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年6月至2018年3月在深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院和福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的355例高血壓患者。納入標準：(1)符合第8版《內(nèi)科學》中有關高血壓的診斷標準[2]；(2)高血壓病史超過5年。排除標準：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心臟瓣膜病、腎功能不全、心力衰竭患者，以及繼發(fā)性高血壓(OSA所致除外)患者。患者入院后均進行多導睡眠儀監(jiān)測，根據(jù)患者是否存在OSA，分為OSA 組(150例)和非OSA組(205例)，其中OSA的診斷參照中華醫(yī)學會呼吸分會制定《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》中的標準[3]。按呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypoventilation index，AHI)，將OSA組患者分為輕-中度OSA組(AHI為5～30次/h)86例，重度OSA組(AHI>30次/h)64例。OSA 組和非OSA組間、輕-中度OSA組與重度OSA組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1～2。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院的倫理委員會批準，患者已簽訂知情同意書。

表1 OSA組和非OSA組一般資料比較

表2 輕-中度OSA組與重度OSA組一般資料比較

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、合并疾病、個人史、降壓藥物使用情況、體表面積、體質指數(shù)，以及入院時血壓、血脂及肝功能等，其中體表面積=身高(cm)×0.006 1+體質量(kg)×(0.012 8～0.015 29)。

1.3 多導睡眠儀檢測方法 使用澳大利亞ResMed公司生產(chǎn)的ApneaLink系列便攜式睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測患者的睡眠情況，監(jiān)測7 h以上，監(jiān)測前24 h暫停服用安眠藥，記錄夜間最低血氧飽和度。低通氣定義為鼻氣流下降50%伴隨血氧飽和度下降≥4%；呼吸暫停定義為氣流中斷大于10 s；AHI是指平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和。

1.4 超聲心動圖檢查方法 患者入院后行M型二維超聲心動圖檢查(Philips EPIQ 7心臟彩超機)。(1)測量指標：左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，以及標準胸骨旁長軸切面下的左心室室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)。(2)相關指標的計算：按Devereux校正公式，左心室心肌質量(left ventricular mass，LVM)=1.04×{[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]-13.6}；左心室心肌質量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)=LVM/體表面積；相對室壁厚度(relative wall thickness，RWT)=(IVST+LVPWT)/LVEDD，RWT≤0.42為正常。

1.5 相關診斷標準 (1)左心室肥厚：男性LVMI>134 g/m2，女性LVMI>110 g/m2。(2)左心室結構的分型[4]：LVMI及RWT均超過正常范圍為向心性肥厚；LVMI值大于正常值，而RWT值在正常范圍內(nèi)為離心性肥厚；LVMI正常，RWT>0.42為向心性重構；LVMI及RWT均在正常范圍內(nèi)為正常構型。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 OSA組和非OSA組觀察指標的比較 OSA組的尿酸水平、IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT均高于非OSA組，夜間最低血氧飽和度低于非OSA組(均P<0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 OSA組和非OSA組觀察指標的比較

2.2 不同病情程度OSA患者觀察指標的比較 重度OSA組中IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT水平高于輕-中度OSA組，夜間最低血氧飽和度低于輕-中度OSA組(均P<0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 不同病情程度OSA患者觀察指標的比較

注：ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

3 討 論

OSA是指在睡眠過程中上氣道完全或部分阻塞導致呼吸暫停，引起慢性間歇性低氧血癥、二氧化碳潴留以及高碳酸血癥，出現(xiàn)反復的微覺醒以及異常睡眠結構，導致自主神經(jīng)功能紊亂，同時也可導致血管內(nèi)皮損傷，引起全身多個器官系統(tǒng)炎癥，進一步影響心血管系統(tǒng)平衡。有研究顯示，OSA與動脈粥樣硬化、高血壓及心律失常等密切相關[5]。

有學者發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停引起夜間慢性長時間低氧血癥，長期的低血氧可導致肺部毛細血管長期收縮重塑，從而引起肺動脈高壓，右心室肥厚，甚至出現(xiàn)右心衰竭[6]。還有研究表明，OSA可引起多種類型的心臟重構，其中左室重構對心血管疾病的療效以及預后的判斷最為重要，同時也可影響心肌收縮及舒張功能[7]。曾勇等[8]也發(fā)現(xiàn)OSA是高血壓患者發(fā)生左室肥厚的影響因素。本研究結果顯示OSA組患者IVST、 LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI及RWT高于或大于非OSA組(P<0.05)。這提示OSA對高血壓患者的左室心肌重構有一定的影響。其可能機制如下：(1)OSA患者睡眠中間斷出現(xiàn)呼吸暫停與低通氣，從而引起間歇性低氧血癥及高碳酸血癥等一系列全身性病理生理改變，尤其是夜間低血氧飽和度可刺激交感神經(jīng)分泌兒茶酚胺，促進內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使血管緊張素Ⅱ的分泌增多，引起心肌細胞重構[9]。(2)OSA患者睡眠時間斷出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，從而導致高碳酸血癥及低氧血癥[10]，可引起心肌損傷，從而導致心肌重構，而本研究中OSA組的夜間最低血氧飽和度也低于非OSA組(均P<0.05)。(3)OSA患者常合并糖尿病、高血壓，高尿酸，高血脂等，這些危險因素易引起冠脈微血管病變，引起心肌缺血，促進心肌重構[11]，但本研究中非OSA組及OSA組患者糖尿病、高血壓病史及血脂指標等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與研究對象的選擇有關。

此外，Noda等[12]研究發(fā)現(xiàn)，OSA患者的左室質量、LVMI均高于無OSA者，且OSA患者左室肥厚發(fā)病率約為41.2%，重度OSA患者左室肥厚發(fā)病率可高達50%以上，提示OSA的嚴重程度可增加左室重構的發(fā)生率。本研究結果顯示，重度OSA組中IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT水平高于輕-中度OSA組，夜間最低血氧飽和度低于輕-中度OSA組(均P<0.05)，提示重度OSA患者心肌肥厚、左室重構均較輕-中度OSA患者明顯，與上述文獻報道結果相似，考慮可能與夜間低血氧狀態(tài)相關，夜間低血氧狀態(tài)可引起交感神經(jīng)興奮、促進兒茶酚胺分泌及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進心肌重構的發(fā)生，但有待深入研究進一步證實。

《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》指出，持續(xù)正壓通氣是治療OSA的有效方法，且已成為中重度OSA患者的首選治療方案[13]，它不僅可改善嗜睡狀態(tài)，還可以提高患者的生活質量，同時可增加患者體內(nèi)胰島素的敏感性，并且能有效地降低血壓。另外，還有學者發(fā)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣在改善OSA合并缺血性腦卒中患者預后等方面也有重要作用[14]。有學者報道，持續(xù)正壓通氣治療可逆轉OSA 患者的心肌重塑[15]。因此，對于高血壓患者，尤其是同時合并OSA患者，早期發(fā)現(xiàn)心臟結構和功能的異常，并及時采取有效預防及治療手段，如進行持續(xù)正壓通氣治療，可以降低患者心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其預后。

綜上所述，OSA可能會加重高血壓患者的左心室重構，且重度OSA患者的左心室重塑更為明顯。