劉永安 康 健 劉 瑋 修清玉 陳德昌

(1 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院重癥醫(yī)學科，上海市 201801，電子郵箱：1175122045@qq.com；2 上海長海醫(yī)院麻醉醫(yī)學部虹口院區(qū)ICU，上海市 200081；3上海長征醫(yī)院呼吸內科，上海市 200003)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，當膿毒癥患者出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平>2 mmol/L時即進展為膿毒性休克，即感染性休克[1]。宿主防御反應失控后引起的內皮細胞損傷、促凝活性加強及纖溶活性下降等，可使炎癥進一步加劇，同時膿毒性休克亦可引發(fā)凝血系統(tǒng)活化，從而加重包括腎臟在內的多器官功能損害[2]。流行病學資料顯示，嚴重膿毒癥和膿毒性休克是ICU患者發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)最主要的原因，30%～50%的膿毒癥患者發(fā)生AKI[3]。AKI是危重病患者的常見并發(fā)癥，病死率高達70%以上[4]，也是預測ICU感染性疾病患者死亡的獨立危險因素[5]。因此對于膿毒癥患者，保護其腎功能尤為重要。臨床上，對于膿毒癥患者，主要采取支持治療進行器官保護，包括液體復蘇、抗感染、營養(yǎng)支持、抗凝等措施。銀杏達莫注射液是第4代銀杏葉提取制劑，該注射液由銀杏黃酮苷、銀杏萜內酯、雙嘧達莫等主要成分及其他輔料(聚山梨酯80，鹽酸，氫氧化鈉，注射用水等)加工制成[6]。本研究探討銀杏達莫治療膿毒癥患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年12月至2016年12月在上海長海醫(yī)院麻醉醫(yī)學部虹口院區(qū)ICU治療的48例老年膿毒癥患者的臨床資料。診斷標準：參考美國胸科醫(yī)師協(xié)會及美國重癥醫(yī)學會1992年制定的膿毒癥診斷標準[7]，患者有感染癥狀且至少有以下兩項表現(xiàn)：(1)呼吸>20次/min；(2)心率>90次/min；(3)體溫<36℃或>38℃；(4)白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L或幼稚型細胞>10%。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組23例。對照組中男15例，女8例；年齡78～90(80.2±11.1)歲；原發(fā)病因：手術后10例、重癥炎癥(肺炎、胰腺炎)6例、心肺復蘇術后4例、嚴重創(chuàng)傷3例；觀察組中男16例，女9例；年齡78～89(80.7±12.2)歲；原發(fā)病因：手術后12例、重癥炎癥(肺炎、胰腺炎)5例、心肺復蘇術后4例、嚴重創(chuàng)傷4例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者家屬均簽署知情同意書，該研究獲得倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予液體復蘇、抗感染、低分子肝素抗凝、呼吸支持、營養(yǎng)支持、血管活性藥物等治療，觀察組加用銀杏達莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準字：H52020031，規(guī)格：10 mL×5支)20 mL，加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ：急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]包括年齡、 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、生理指標、有無嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害四部分。其中，年齡≤44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～74歲為5分；GSC評分，包括睜眼、語言以及運動反應，三項得分之和為GSC總分，總分為15分；有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，非手術或者擇期手術后為2分，不能手術或急診手術后為5分，無上述情況為0分；生理指標包括體溫、平均血壓、心率、呼吸、PaO2、動脈血pH、血清鈉、血清鉀、血肌酐、血球壓積、白細胞計數(shù)等項目。APACHEⅡ總分為四項總分之和。分別于治療前及治療后7 d記錄APACHEⅡ評分。

1.3.2 相關指標：分別于治療前以及治療后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，采用便攜式全自動生化分析儀(北京普朗醫(yī)療成都斯馬特公司，型號：SMT100)檢測白細胞計數(shù)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C(serum cystatin C，SCysC)水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者APACHEⅡ評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的白細胞計數(shù)、CRP水平比較 治療前兩組患者白細胞計數(shù)、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，治療后兩組患者白細胞計數(shù)、CRP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后白細胞計數(shù)及CRP水平比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后血尿素氮、血肌酐、SCysC水平比較 治療前，兩組患者血尿素氮、血肌酐、SCysC水平差異無統(tǒng)計學(均P>0.05)，治療后，兩組患者血尿素氮、血肌酐、SCysC水平低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血尿素氮、血肌酐、SCys-C水平比較

組別nSCysC(mg/L)治療前治療后t值P值對照組232.45±0.311.31±0.1316.260<0.001觀察組252.52±0.510.67±0.0118.130<0.001 t值0.56824.560P值0.573<0.001

3 討 論

膿毒癥的發(fā)生率以及病死率極高，尤其是老年患者，因自身各方面機能退化，容易引發(fā)膿毒癥休克以及多器官功能障礙綜合征，而腎臟是最易受損的靶器官之一。膿毒癥引發(fā)腎損傷的機制較為復雜,目前尚未完全明確，其中，血流動力學與應激變化所致的腎血管收縮可引起相關腎小管損傷，此外，內毒素直接與間接的作用也可導致腎臟缺血、腎小球濾過率降低和腎小管功能的損害[8]。如何保護老年膿毒癥患者的腎功能是當今醫(yī)學的難點與重點。

銀杏達莫注射液是由銀杏葉提取物EGB761與雙嘧達莫組成的復方制劑，具有改善缺血-再灌注損傷、保護血管內皮細胞、改善血流動力學(抗凝血、抗血栓、擴血管、增強纖溶性)、有效清除氧自由基、降血脂以及改善腎微循環(huán)等作用[9]，臨床研究顯示其治療外周循環(huán)障礙性疾病效果顯著[10-11]。

APACHEⅡ是通過對多項生理學指標進行綜合評分，評估急性疾病的嚴重程度[9]。白細胞參與炎癥和免疫調控，其升高常見于炎癥反應； CRP在正常健康人中濃度較低，其顯著升高主要見于各類炎癥或者組織損傷[12]。膿毒癥的始動因素為感染，白細胞計數(shù)及CRP水平可用于評估膿毒癥患者機體炎癥反應程度。本研究結果顯示，兩組患者APACHEⅡ評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示治療后兩組患者病情緩解，且觀察組的緩解程度優(yōu)于對照組；同時，觀察組患者治療后白細胞計數(shù)、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，提示觀察組患者病情緩解后，其炎癥反應也輕于對照組。

在臨床上，腎小球濾過率、血肌酐、血尿素氮、SCysC常用于評估腎功能情況。血肌酐濃度可隨著腎小球濾過率的變化而改變，當腎小球濾過率下降時，血肌酐濃度升高；血尿素氮是一種血漿含氮物質，主要通過腎小球濾過，在腎功能不全失代償時其濃度升高；SCysC是一種蛋白質，由CST3基因編碼，其可反映腎小球的濾過功能，用于評估腎臟功能，并且敏感性和準確性優(yōu)于血肌酐[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組血尿素氮、血肌酐、SCysC水平較治療前及對照組降低(均P<0.05)，提示觀察組患者腎功能的改善優(yōu)于對照組。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上，銀杏達莫可更好地改善老年膿毒癥患者的腎功能及臨床癥狀，降低機體炎癥反應。