蔣志峰 趙仁峰

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021，電子郵箱：wowjking@163.com)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不能正常凝集進而形成血栓，并阻塞靜脈回流造成靜脈壁的炎性改變，是婦科手術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。由于婦科手術(shù)區(qū)域多集中于盆腔，而盆腔中的靜脈密集且血管壁薄弱，缺少肢體靜脈的筋膜外鞘，易導(dǎo)致盆腔淤血，加上術(shù)中麻醉及血液濃縮等原因，極易誘發(fā)VTE，嚴重者可引起血栓后綜合征以及肺栓塞，威脅患者生命[2]。盆底低頻生物電刺激可以通過低頻電流刺激盆底神經(jīng)及其支配的肌肉，增強或者重建神經(jīng)、肌肉興奮性進而達到增強盆底興奮性目的，常用于治療盆底功能障礙性疾病[3]。本研究探討盆底低頻生物電刺激預(yù)防婦科術(shù)后VTE的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月在我院行婦科手術(shù)的381例患者作為研究對象。納入標準：(1)符合各類婦科疾病的臨床診斷標準及手術(shù)指征[4]；(2)近半年無婦科手術(shù)史或婦科手術(shù)術(shù)后半年以上；(3)可以耐受盆底低頻生物電刺激；(4)病歷資料完整。排除標準：(1)存在惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、輸血或高齡等可引起術(shù)后VTE的高危因素；(2)術(shù)后手術(shù)瘢痕裂開；(3)伴有其他影響效果評價的疾病或手術(shù)禁忌證，如胸部裝有同步心臟起搏器、治療區(qū)域內(nèi)有惡性腫瘤、動脈瘤、下肢血管性疾病等；(4)有精神障礙、心功能不全，無法耐受及不愿進行盆底低頻生物電預(yù)防性治療者。采用隨機字數(shù)表法將患者分為觀察組191名和對照組190名，觀察組年齡(45.18±10.83)歲，受教育程度：小學(xué)1例，初中2例，高中2例，大學(xué)本科172例，碩士研究生11例，博士研究生3例；手術(shù)方式：普通婦科盆腔手術(shù)151例，婦科盆腔惡性腫瘤手術(shù)40例；術(shù)中出血量(333.33±59.12)mL；對照組年齡(48.23±11.87)歲；受教育程度：小學(xué)1例，初中3例，高中2例，大學(xué)本科173例，碩士研究生10例，博士研究生1例；手術(shù)方式：普通婦科盆腔手術(shù)336例，婦科盆腔惡性腫瘤手術(shù)45例；術(shù)中出血量(352.19±47.83)mL。兩組患者的年齡、受教育程度、手術(shù)術(shù)式及術(shù)中出血量等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：患者于術(shù)后第2天采用盆底低頻生物電刺激治療聯(lián)合凱格爾訓(xùn)練。(1)盆底低頻生物電刺激。在兩側(cè)髂骨的表皮以及腹肌表面貼上中性電極(2對及以上)，并在治療頭表面涂抹潤滑導(dǎo)電膏，將治療頭輕柔的放進陰道內(nèi)(將兩個金屬置于陰道口內(nèi))，準確連接中性電極以及盆底肌肉治療頭與設(shè)備之間的連線，選擇低頻率、低電流強度的電刺激，選用頻率30 ～75 Hz，250～350 mA，工作時間：休息時間=3 ∶1，并根據(jù)患者的耐受情況進行調(diào)整。30 min/次，隔日一次，共2周。(2)凱格爾訓(xùn)練。在盆底低頻生物電刺激期間，同時進行凱格爾訓(xùn)練。

1.2.2 對照組：患者于術(shù)后第2天采用空氣波壓力治療儀行間斷空氣泵加壓治療。在患者清醒狀態(tài)下為其穿上下肢保護裝置，按下電源開關(guān)，設(shè)置壓力為130 mmHg，充氣間隔為20 s，在治療期間密切觀察患者下肢皮膚顏色，并根據(jù)患者具體情況合理調(diào)整治療參數(shù)，治療后關(guān)閉電源，取下下肢保護裝置，1次/d，20 min/次。在此基礎(chǔ)上進行關(guān)節(jié)活動等物理治療，相關(guān)治療持續(xù)至患者出院當(dāng)日。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢靜脈血栓發(fā)生情況及栓子直徑：術(shù)后2周，采用彩色多普勒超聲檢查患者下肢靜脈血栓發(fā)生情況，記錄發(fā)生靜脈血栓患者的栓子直徑。

1.3.2 下肢不適癥狀及下肢靜脈臨床癥狀評分：記錄兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)下肢疼痛、腫脹、皮膚改變、皮溫升高或淺靜脈擴張等不適癥狀的發(fā)生情況，并參照《下肢血管外科》[4]中關(guān)于下肢靜脈臨床癥狀評分的標準對下肢癥狀進行評分。

1.3.3 D-二聚體及雌二醇水平：手術(shù)治療前及術(shù)后1個月分別抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，置于真空無菌試管中，放置至血液凝固,并以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血漿，采用Roche全自動熒光免疫分析儀檢測D-二聚體水平，采用放射免疫法檢測雌二醇水平，試劑盒均為碘(125I)人雌二醇放射免疫試劑盒(上海信帆科技有限公司，批號：S20130012)，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況及栓子直徑比較 術(shù)后2周，觀察組患者有5例(2.62%)、對照組有28例(14.74%)發(fā)生下肢靜脈栓塞，觀察組患者下肢靜脈栓塞發(fā)生率低于對照組(χ2=7.893，P=0.005)；觀察組發(fā)生下肢靜脈栓塞患者的栓子直徑為(0.21±0.03)cm，小于對照組的(0.41±0.05)cm(t=1.649，P=0.001)。

2.2 兩組患者下肢靜脈不適癥狀發(fā)生率及臨床癥狀評分比較 術(shù)后1個月內(nèi)觀察組患者下肢疼痛、腫脹、皮膚改變、皮溫升高或淺靜脈擴張發(fā)生率及下肢靜脈癥狀評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈不適癥狀發(fā)生率及臨床癥狀評分比較

2.3 兩組患者治療前后D-二聚體和雌二醇水平比較 治療前兩組患者D-二聚體及雌二醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者D-二聚體水平及雌二醇水平較降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后D-二聚體和雌二醇水平比較(x±s)

3 討 論

VTE主要包括深靜脈血栓形成以及肺血栓栓塞癥，其形成機制主要為血管壁損傷后血流速度減慢以及血液凝固性增高，從而導(dǎo)致VTE[5]。婦科手術(shù)區(qū)域多集中于盆腔部位，盆腔靜脈分布較為密集，其缺少筋膜外鞘且血流速度緩慢，加之婦科手術(shù)術(shù)前禁食禁飲導(dǎo)致血液濃縮、術(shù)中麻醉導(dǎo)致血管損傷及凝血因子釋放、手術(shù)后制動等綜合因素，極易引起下肢靜脈血栓[6]。有文獻報道，有11%～30%婦科術(shù)后患者發(fā)生VTE，而尸檢結(jié)果顯示，有35%～52%婦科術(shù)后患者發(fā)生VTE[7]。肖術(shù)芹[2]研究結(jié)果顯示，婦科盆腔手術(shù)患者的VTE發(fā)生率可高達16%，其中約有85%的VTE發(fā)生在腓腸肌靜脈，發(fā)生VTE的患者約有4%發(fā)展為有癥狀的肺栓塞，如血栓脫落阻塞肺部血管，可威脅患者生命。

目前臨床上防治靜脈栓塞的方法主要有物理治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及介入治療等[8]。物理治療包括間斷空氣泵加壓、梯度壓力彈力襪及足底加壓泵，主要通過機械原理促進下肢靜脈血流的速度，常與藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防靜脈栓塞，而單獨物理療法適合于合并凝血異常的患者或有高危出血風(fēng)險的患者[9]。本研究對照組采用間斷空氣泵加壓預(yù)防VTE，其主要原理是通過向套筒內(nèi)的氣囊充放氣，使肢體組織血管中的循環(huán)壓力得以形成，下肢靜脈血流速度加快，進而起到改善肢體微循環(huán)及防止靜脈血栓形成的目的。其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，患者耐受程度較高，但只能對淺靜脈進行適當(dāng)?shù)膲浩?，其預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的效果不佳[10]。

盆底低頻生物電刺激是一種通過低頻電流刺激盆底神經(jīng)及其支配的肌肉，增強或者重建神經(jīng)、肌肉興奮性進而達到增強盆底興奮性目的的非手術(shù)治療方法。其原理是通過將專用探頭置入患者陰道內(nèi)，探頭發(fā)出的低頻電流可以刺激盆底的神經(jīng)纖維，進而增強或重建盆底神經(jīng)興奮性，以增強患者的盆底肌肉收縮力[11-12]，通過被動的肌電訓(xùn)練達到改善盆底肌群的感覺功能、收縮坐骨海綿體肌以及球海綿體肌的目的[13]。長時間的電刺激還可以增加盆底橫紋肌中具有抗疲勞作用的肌纖維數(shù)量，對恢復(fù)患者陰道的節(jié)律性收縮具有重要意義[14]。盆底肌群功能的恢復(fù)可增加術(shù)后局部的血流量以及營養(yǎng)供應(yīng)，促進局部肌肉組織的新陳代謝，消除下肢腫脹，從而預(yù)防深靜脈血栓的形成[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下肢靜脈栓塞發(fā)生率低于對照組，且發(fā)生下肢靜脈栓塞的患者的栓子直徑小于對照組(P<0.05)，提示盆底低頻生物電刺激可降低婦科手術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率。這可能與低頻生物電刺激可抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷、抑制血小板活化以及生長因子的釋放，降低膽固醇的集聚，進而預(yù)防靜脈血栓形成有關(guān)[16]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后1個月下肢不適癥狀發(fā)生率和癥狀評分低于對照組(P<0.05)。這可能與低頻生物電刺激可提高靜脈血流速度、增加局部血液循環(huán)及營養(yǎng)供應(yīng)、促進新陳代謝、消除腫脹有關(guān)[17]。

我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用低頻生物電刺激還能一過性降低血中D-二聚體和雌激素水平。D-二聚體是纖維蛋白單體活化水解后產(chǎn)生的一種特異性的降解產(chǎn)物，是一種反映纖溶酶以及凝血酶活化的標志物，血漿D-二聚體水平增高提示患者血液處于高凝狀態(tài)[18]。當(dāng)D-二聚體>0.05 mg/L時其對深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血有較高的診斷價值，其診斷靜脈血栓的敏感性為100%，特異性為85%，陰性預(yù)測值為100%，診斷準確率為85%[19]。雌激素水平的增高可導(dǎo)致體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白消耗過多，并促進凝血酶的生成，進而導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險增加[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者D-二聚體水平及雌二醇水平降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。筆者認為低頻生物電刺激可能通過降低血漿D-二聚體及雌激素水平，從而起到預(yù)防下肢靜脈血栓形成的作用。

綜上所述，盆底低頻生物電刺激治療可以有效減少婦科術(shù)后患者靜脈栓塞的發(fā)生，值得臨床推廣。