康獻(xiàn)勇

（河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative spondyloisthesis,DS）是椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周?chē)g帶的退變、松弛而導(dǎo)致的腰椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，臨床多以藥物、理療、推拿等非手術(shù)方式治療本病。本文對(duì)不同的推拿手法進(jìn)行對(duì)比分析，為提高DS的臨床療效提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-2017年就診的107例DS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組53例，采取墊枕背伸定點(diǎn)按壓法治療；對(duì)照組54例，實(shí)施屈膝屈髖墊枕整復(fù)法治療。研究組男15例，女38例；年齡 40～77 歲，平均（56.63±5.23）歲；病程 0.2～5 年，平均（3.11±0.38）年。對(duì)照組男14例，女40例；年齡19～70歲，平均（55.21±5.24）歲；病程 0.5～5年，平均（3.13±0.26）年。兩組對(duì)象一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），可分組對(duì)比。本研究已報(bào)請(qǐng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，可予以實(shí)施。

1.2 治療方法

（1）對(duì)照組：患者俯臥位，腰臀部先用法5 min，再在腰部棘突旁施揉法5～10 min，以放松局部肌肉；患者更換仰臥位，并屈膝屈髖，醫(yī)生將2只枕頭疊放，對(duì)折后壓住開(kāi)口一側(cè)，使助手抬起患者臀部，將枕頭以30°墊入患者臀部下方，并以手頂住枕頭；醫(yī)者站立床端，雙手向前、向下按壓患者膝部1 min左右，囑患者保持屈膝屈髖抱膝位留枕仰臥 20～30 min。（2）研究組：患者取俯臥位，腹部下用枕頭墊高45 cm，使腰椎后伸，并分開(kāi)雙下肢45°；雙手放于枕前以支撐上身重量，頭部上仰，呈抬頭挺胸位；醫(yī)者立于患側(cè)，一手手掌根部輕放于患椎的棘突下0.5 cm處，一手重疊放于前手之上，垂直下壓，力度以逐漸增加趨勢(shì)至最大極限時(shí)，醫(yī)者再借助自身腰部的力量，迅速發(fā)力，聽(tīng)到“咔噠”聲或手下有關(guān)節(jié)移位感，即為手法成功。兩組每次治療30～45 min，每周2次，共治療12周；治療后，均戴腰圍進(jìn)行活動(dòng)，盡量避免彎腰及腰部活動(dòng)、禁止提重物，臥硬板床休息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）：0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～l0 分為重度疼痛。（2）滑脫椎體水平移位距離：參照《實(shí)用臨床骨科常見(jiàn)病診療學(xué)》[1]和結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)滑脫椎體水平移位距離進(jìn)行分析。（3）JOA評(píng)分：總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA改善率=[(治療后評(píng)分-治療前)÷(29-治療前)]×100%，通過(guò)改善率評(píng)價(jià)臨床療效。（4）臨床療效：臨床控制：JOA改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：23%≤改善率＜50%；無(wú)效：改善率＜25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以EpiData3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；“n(%)”形式錄入計(jì)數(shù)資料，并以x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；“±s”形式錄入符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，結(jié)果用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成研究過(guò)程，無(wú)一例中途退出，無(wú)剔除者。

2.1 VAS評(píng)分比較

兩組治療前、治療4周的VAS評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療8周、12周的VAS評(píng)分顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 滑脫椎體移位距離比較

兩組治療前、治療4周、8周、12周的滑脫椎體移位距離對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

表1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

組別 治療前 治療4周 治療8周 治療12周對(duì)照組(n=54) 7.15±1.38 6.92±1.42 6.21±1.29 4.37±1.14研究組(n=53) 7.21±1.43 6.54±1.39 5.16±1.36 3.55±1.03 P 0.826 0.165 0.000 0.000

表2 兩組滑脫椎體移位距離對(duì)比(±s，mm)

表2 兩組滑脫椎體移位距離對(duì)比(±s，mm)

組別 治療前 治療4周 治療8周 治療12周對(duì)照組(n=54) 10.25±1.89 9.81±1.73 8.90±1.63 8.31±1.49研究組(n=53) 10.33±1.92 9.57±1.88 8.65±1.54 7.83±1.52 P 0.829 0.493 0.417 0.102

2.3 JOA評(píng)分

對(duì)照組治療4周、8周、12周的JOA脊椎病評(píng)分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，對(duì)照組總有效率為83.33%，明顯低于研究組的92.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組JOA評(píng)分對(duì)比(±s)

表3 兩組JOA評(píng)分對(duì)比(±s)

組別 治療前 治療4周 治療8周 治療12周對(duì)照組（n=54） 12.26±2.55 14.12±2.33 16.37±2.45 18.20±2.73研究組（n=53） 12.35±2.48 15.85±2.46 17.95±2.62 22.87±2.86 P 0.854 0.000 0.002 0.000

表4 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

DS好發(fā)于40～60歲人群，女性多于男性，這是因?yàn)榕匝低俗兒箜g帶更加松弛，易因慢性勞損、創(chuàng)傷、骨折等使一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制減弱，甚至喪失，引起椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性失常，發(fā)生滑脫[2]。隨著病程延長(zhǎng)，滑脫的椎體可累及椎弓、峽部，進(jìn)而引起或加重椎管狹窄，壓迫神經(jīng)，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木等感覺(jué)及運(yùn)功功能障礙，甚至大小便失禁，這與潘高之胤等[3]的研究觀點(diǎn)相符。同時(shí)，腰椎滑脫后，腰背肌的保護(hù)性收縮會(huì)引起腰背肌勞損，產(chǎn)生腰背痛[4]。本研究結(jié)果中，兩組治療12周后的VAS評(píng)分均有改善，這是因?yàn)榍デy墊枕整復(fù)法能夠有效放松局部肌肉和椎體對(duì)神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛程度；但研究組治療8周、12周的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），表明墊枕背伸定點(diǎn)按壓法在改善疼痛方面更具療效。

墊枕背伸定點(diǎn)按壓法的施術(shù)過(guò)程，突破了傳統(tǒng)手法中均勻用力的特點(diǎn)，力度的發(fā)揮是利用寸勁直接作用于滑脫椎體稍偏下的位置，通過(guò)按壓病變的下位椎體，使其快速向前移位，以此來(lái)恢復(fù)椎體的正常水平位置[5]。孫永進(jìn)等[6]的研究中指出，與傳統(tǒng)手法相比，墊枕背伸定點(diǎn)按壓法的滲透作用更強(qiáng)，且具有針對(duì)性，能最大限度的改善腰椎滑脫，并擴(kuò)大椎管容積，改善局部神經(jīng)受壓情況，從而促進(jìn)炎性物質(zhì)的排出和局部血液循環(huán)，提高腰椎功能。因此，從治療4周到12周，研究組的JOA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。但對(duì)比滑脫椎體移位距離，兩組各個(gè)時(shí)段均無(wú)明顯差異（P＞0.05），這考慮與兩種推拿手法對(duì)脊柱的整體調(diào)整效果較弱有關(guān)。分析兩組的臨床療效，研究組總有效率雖顯著高于對(duì)照組，但其達(dá)到臨床控制的患者僅為24.53%，顯效患者只有35.85%，這說(shuō)明對(duì)退行性腰椎滑脫癥患者實(shí)施墊枕背伸定點(diǎn)按壓法，并不能使絕大多數(shù)患者的臨床療效都最大化。

此外，本研究在實(shí)施過(guò)程中，并未對(duì)兩組的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，因此，墊枕背伸定點(diǎn)按壓法治療退行性腰椎滑脫癥的療效雖值得肯定，還需進(jìn)一步規(guī)范操作細(xì)節(jié)，例如力度實(shí)施的大小問(wèn)題、不同體質(zhì)與病情的患者應(yīng)選用何種推拿手法等，都是我們有待改進(jìn)的地方。