劉鵬飛，常玉玲，孫豐坤

（1.東營市第二人民醫(yī)院骨科，山東 東營 257335；2.東營市第二人民醫(yī)院綜合保健科，山東 東營257335）

胸腰椎骨折是臨床中常見脊柱損傷類型，其主要致傷原因大多數(shù)為高能量損傷，常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定及后凸畸形，或伴神經(jīng)損傷，且畸形可進(jìn)一步加重，若不及時(shí)予以有效治療，晚期將引發(fā)代償性損傷疼痛，或遲發(fā)型癱瘓，所以盡早手術(shù)是提高預(yù)后的關(guān)鍵[1，2]。目前胸腰椎骨折手術(shù)目的在于重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度及椎管容積，促使受壓脊髓充分減壓[3]。既往研究[4]證實(shí)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療具有較好穩(wěn)固性和矯正效果。隨著臨床不斷研究，脊椎后路椎弓根螺旋釘內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折治療，且取得較好反響。但研究[5]發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)前或術(shù)后各種影響因素的存在，術(shù)后椎體高度恢復(fù)效果存在一定差異。鑒于此，本文特分析后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)胸腰椎骨折的影響療效的相關(guān)影響因素，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013-01-2016-10，我院收治的63例行后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)治療的胸腰椎骨折患者病例資料，其中男/女=37/25，年齡在 19～60 歲，平均（36.12±5.03）歲，病程在1周～3個(gè)月，平均（1.26±0.15）周；致傷原因：高空墜落傷18例，交通事故傷25例，重物擊打傷16例，其他 3 例；受損椎體：L1、L2、L3、L4、T11及T12分別 8例、25例、12例、5例、8例、4例；38例采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)，25例采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～60歲；經(jīng)臨床確診的胸腰椎骨折；患者伴胸腰部疼、腫脹及壓痛和活動(dòng)受限等癥狀；后凸在20°以上或椎體前緣壓縮在50%以上者；受損椎體至少一側(cè)椎弓根完整；無麻醉藥物禁忌證者；可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)；排除骨質(zhì)疏松性骨折或病理性骨折；伴脊髓損傷需前后路聯(lián)合手術(shù)者；伴代謝性疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；合并心、肝、腎、肺等重要內(nèi)臟疾病，而無法耐受手術(shù)者；符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但患者要求保守治療；同期參與其他藥物研究者；病例資料不完整者；患者不予配合，研究過程中自行退出，或轉(zhuǎn)院治療者。剔除研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病，病情惡化，不宜繼續(xù)參與研究者。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)后路手術(shù)，所有患者采用內(nèi)固定型號(hào)以及品牌均相同，且手術(shù)操作醫(yī)師操作習(xí)慣均相同。采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位于手術(shù)床，將胸部、髂前上棘墊高，使腹部懸空，并以損傷椎體為中心，采取后正中切口，暴露損傷椎體及與之相鄰的上下椎體棘突、椎板以及上下關(guān)節(jié)突和橫突。其中38例采用人字嵴或橫突定位明確椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，經(jīng)損傷的椎體采用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，具體操作：首先在損傷椎體上下椎弓根置入螺釘，根據(jù)術(shù)前的CT檢查結(jié)果在受損椎弓根較完整的一側(cè)或兩側(cè)置入椎弓根螺釘，根據(jù)相鄰的椎體正常的勝利弧度進(jìn)行預(yù)彎曲，適當(dāng)撐開，置入、鎖定，進(jìn)行傷椎的撐開復(fù)位，然后結(jié)合患者的病情對(duì)損傷椎體上下間隙進(jìn)行適當(dāng)撐開復(fù)位，促使椎體高度的恢復(fù)，然后采用鎖固釘棒連接，針對(duì)存在椎管侵犯者進(jìn)行椎板減壓。經(jīng)損傷椎體的另一側(cè)椎弓根進(jìn)行椎管內(nèi)植骨，去除椎板外緣及關(guān)節(jié)突骨皮質(zhì)，然后進(jìn)行外側(cè)植骨融合，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合皮膚。25例患者行跨傷椎固定治療，除在術(shù)中采用傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)外，其余操作基本同經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

修復(fù)后處理：術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，24～48 h后若引流量在50 ml以下則可考慮拔出引流管，2周后根據(jù)患者具體恢復(fù)情況考試腰背肌鍛煉，臥床4周后在腰背支具保護(hù)下逐漸脫離床，下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月去除支具。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月和1年分別進(jìn)行門診復(fù)查，并根據(jù)其功能恢復(fù)情況知道其進(jìn)行系統(tǒng)全面的功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 椎體壓縮程度評(píng)價(jià)[6]：分別在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行如下測量。患者側(cè)位X線平片測量患椎椎體前后緣高度，分別記A1、A2，與之相鄰的椎體前后緣高度平均值分別記為B1、B2，患椎椎體前緣壓縮率 C=（B1-A1）/B1×100%；患椎椎體后緣壓縮率為 D=（B2-A2）/B2×100%。

后凸畸形角（Cobb角）測量[7]：Cobb角測量取術(shù)前術(shù)后側(cè)位X線片患椎上位椎體上緣，下位椎體下緣做一平行線，并分別做一條垂直線，兩垂直線夾角即Cobb角。根據(jù)術(shù)后矯正率情況進(jìn)行評(píng)估。矯正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/Cobb角×100%。

術(shù)前術(shù)后均評(píng)估損傷平面及以下的感覺、運(yùn)動(dòng)殘存情況，參照Frankel提出的標(biāo)準(zhǔn)[8]分5個(gè)級(jí)別。A級(jí)：損傷平面及以下的深淺感覺均完全消失，且肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能消失，僅包括骶區(qū)在內(nèi)的某些區(qū)域感覺存留；C級(jí)：損傷平面以下某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能殘存；D級(jí)：損傷平面以下肌肉功能不完全，患者在他人幫助下可行走；E級(jí)：深淺感覺以及運(yùn)動(dòng)、大小便等功能良好，有病理反射。

功能恢復(fù)評(píng)估采用Oswewtry功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查表（ODI）[7]：主要評(píng)價(jià)疼痛、日常生活能力（穿衣、洗漱等）、提物、坐、行走、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)及旅行幾方面。每一項(xiàng)包括6個(gè)選項(xiàng)，最高分為5分，隨每項(xiàng)功能的減弱得分逐漸從0分增加至5根，即得分越高表示功能障礙情況越嚴(yán)重。腰背部功能狀況：ODI得分在0～20分即為優(yōu)；21～0分即為良；41分級(jí)以上即為差，腰背部功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/62×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s）表示，重復(fù)測量采用方差齊性分析；計(jì)數(shù)資料用 n(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)＜5的四格表采用確切概率法，進(jìn)行療效多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者術(shù)前及術(shù)后Frankel分別變化

術(shù)后1年隨訪丟失1例，共隨訪62例。術(shù)后1年與術(shù)前Frankel分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后隨訪椎體恢復(fù)情況分析 本組患者術(shù)后椎體前后緣壓縮率及Cobb角均較術(shù)前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。且術(shù)后隨訪1個(gè)月～1年上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 術(shù)后1年本組患者ODI評(píng)估結(jié)果分析 術(shù)后1年患者Oswewtry功能障礙指數(shù)（16.02±5.02）分，其中腰背部功能：45例為優(yōu)，9例為良，8例為差，優(yōu)良率為87.09%。

表1 本組患者術(shù)前及術(shù)后Frankel分別變化

表2 術(shù)前及術(shù)后隨訪椎體恢復(fù)情況分析（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后隨訪椎體恢復(fù)情況分析（±s）

時(shí)間 例數(shù) 椎體前緣壓縮率（%） 椎體后緣壓縮率（%） Cobb角（°）術(shù)前 62 47.62±15.02 13.91±6.28 14.32±4.16術(shù)后 1 周 62 11.95±6.59 6.34±2.24 6.54±2.17術(shù)后 1 個(gè)月 62 11.75±6.08 6.35±2.35 6.55±2.32術(shù)后 3 個(gè)月 62 12.15±6.23 6.39±2.18 6.55±2.19術(shù)后 6 個(gè)月 62 12.62±6.25 6.42±2.05 6.56±2.14術(shù)后 1 年 62 12.72±6.68 6.52±2.14 6.57±2.34 F 181.26 55.02 88.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 術(shù)后1年腰背部功能恢影響單因素分析

2.4 術(shù)后1年腰背部功能恢影響單因素分析 經(jīng)分析，胸腰椎骨折患者不同年齡、病程、內(nèi)固定方式、術(shù)中進(jìn)釘次數(shù)、內(nèi)置物留置時(shí)間、術(shù)后配帶支具時(shí)間以及術(shù)前椎體前緣壓縮率和術(shù)前Cobb角患者術(shù)后療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.5 后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)胸腰椎骨折療效多因素Logistic回歸分析 將2.3中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自標(biāo)量，并進(jìn)行賦值年齡（≥50歲=0，＜50歲=1）、病程（＞3周=0，≤3周=1）、內(nèi)固定方式（跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定=0，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定=1）、術(shù)中進(jìn)釘次數(shù)（≥2次=0，1次=1）、內(nèi)置物留置時(shí)間（＞12 個(gè)月=0，8～12個(gè)月=1）、術(shù)后配帶支具時(shí)間（＜3個(gè)月=0，≥3個(gè)月=1）；術(shù)前椎體前緣壓縮率術(shù)前Cobb角均為（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）形式]。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，病程＞3周、術(shù)前椎體前緣壓縮率及Cobb角較高均是影響后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)胸腰椎骨折療效的危險(xiǎn)因素；經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)是其保護(hù)因素。見表4。

表4 后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)胸腰椎骨折療效多因素Logistic回歸分析

3 討論

胸腰椎骨折是常見脊柱骨折，可給患者造成嚴(yán)重災(zāi)難，且隨年齡增長有所變化。目前臨床有關(guān)脊柱骨折治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)椎體的正常高度，使得脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)不僅給患者造成的創(chuàng)傷較大，且出血多，極易造成胸腹腔臟器損傷。隨著臨床不斷研究，后入路固定術(shù)得以發(fā)展，且取得較好的效果。研究[10]表明椎弓根螺釘固定不僅能起到固定骨折椎體的作用，還具有復(fù)位作用。

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位主要是利用脊柱前、后縱韌帶與椎間盤纖維環(huán)之間的牽拉作用，促使椎體前緣骨塊以及向椎管內(nèi)突出骨塊完全或部分復(fù)位，并恢復(fù)塌陷椎體原有外形。則需要依靠起撐開復(fù)位作用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)維持復(fù)位后椎體位置的固定。但由于脊柱前縱韌帶、椎間盤前側(cè)纖維環(huán)均處于緊張的狀態(tài)，此時(shí)椎體間隙增寬，因此脊柱力傳導(dǎo)并不通過傷椎，直接從患椎上位椎體通過椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至患椎下方的椎體，此時(shí)椎弓根螺釘承受力最大。張文武等[11]人經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折病程、椎體前緣高度以及Cobb角等均是影響椎弓根內(nèi)固定術(shù)后療效的相關(guān)因素。研究[12]認(rèn)為手術(shù)操作中反復(fù)進(jìn)釘可導(dǎo)致釘?shù)罃U(kuò)大松動(dòng)以及骨丟失等，繼而破壞釘界面穩(wěn)定性，造成術(shù)后椎弓根螺釘松動(dòng)，影響內(nèi)固定效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，病程＞3周、術(shù)前椎體前緣壓縮率及Cobb角較高均是影響后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復(fù)胸腰椎骨折療效的危險(xiǎn)因素；經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)是其保護(hù)因素。學(xué)者[13]認(rèn)為脊柱骨折后越早手術(shù)效果越好。胸腰椎骨折發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)椎體骨松質(zhì)骨小梁間已近形成充分纖維蛋白網(wǎng)架，且迅速機(jī)化、鈣化，逐步形成拉力更大的膠原纖維網(wǎng)架，繼而措施最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為骨折后48 h內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可避免骨小梁空腔的形成。研究[14]證實(shí)在骨折3個(gè)月后進(jìn)行矯正者療效更加顯著。本結(jié)果中病程在3周及以下患者術(shù)后療效明顯較病程在3周以上者好，因此，鼓勵(lì)椎體壓縮骨折后早期行手術(shù)可能會(huì)獲得更好的椎體高度恢復(fù)效果。術(shù)前傷椎椎體壓縮程度主要反映椎體受傷時(shí)能量負(fù)載的程度。大多學(xué)者[3,7]采用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)修復(fù)治療胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)椎體前緣、中及后緣高度均不同程度恢復(fù)，其增加值和椎體壓縮程度呈現(xiàn)一定正相關(guān)性，并且以椎體前緣的相關(guān)性最強(qiáng)。本結(jié)果中術(shù)前椎體前緣壓縮率較大影響術(shù)后腰背部功能恢復(fù)。

綜上所述，胸腰椎骨折后盡早行后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)可取得較好恢復(fù)效果，但同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測患者術(shù)前椎體前緣壓縮程度及Cobb角度情況。有關(guān)骨質(zhì)疏松對(duì)骨折術(shù)后恢復(fù)的影響已有大量研究[8,15]證實(shí)。但鑒于骨質(zhì)疏松是釘棒內(nèi)固定術(shù)的相對(duì)禁忌證，本次研究直接將其排除在外，有待納入骨質(zhì)疏松患者，并采取有效釘?shù)缽?qiáng)化措施，進(jìn)一步分析術(shù)前骨質(zhì)疏松對(duì)術(shù)后療效的影響。