王宏慶，董婕，劉祖耀，李富，孫鳳龍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是造成成年人腰腿疼痛最常見(jiàn)的原因之一，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在LDH手術(shù)治療中具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。但目前對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療LDH的報(bào)道較為籠統(tǒng)，少見(jiàn)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療中央型LDH的報(bào)道。本研究主要觀察經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)治療中央型LDH的療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年6月于本院收治的67例中央型LDH患者，術(shù)前均經(jīng)3個(gè)月及以上的保守治療無(wú)效，自愿行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)治療。其中男37例，女30例；年齡32-76 歲，平均（60.87±4.87）歲；病程 1～6年，平均（2.76±0.87）年。

1.2 手術(shù)方法

在C臂機(jī)正位透視下，采用克氏針定位患病腰椎棘突中線、經(jīng)責(zé)任椎間盤(pán)上緣水平線，并標(biāo)記于體表，責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)2-3、L3-4時(shí)選擇旁開(kāi)中線6-10 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4-5和L5-S1時(shí)選擇旁開(kāi)中線12-14 cm作為進(jìn)針點(diǎn)。沿髂棘最高點(diǎn)做一條水平直線，再經(jīng)髂棘最高點(diǎn)至L5-S1椎間盤(pán)中心做一條斜線，此線為穿刺的方向。側(cè)位透視下經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部或下位椎體后緣做標(biāo)記線，其與上文水平線與皮膚交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。準(zhǔn)確定位后，采用18號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，透視下明確針尖位于下位椎體的上關(guān)節(jié)突上緣。將髓核染色后，以導(dǎo)絲為中心做長(zhǎng)7 mm左右切口，將導(dǎo)棒插入，并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)棒角度，逐漸將被髓核積壓至一側(cè)的神經(jīng)根向上抬，位置準(zhǔn)確后逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)通道擴(kuò)大，成功擴(kuò)大后將擴(kuò)張導(dǎo)管取出，擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道，置入內(nèi)窺鏡，取出藍(lán)染的椎間盤(pán)組織，通過(guò)射頻消融進(jìn)行軟組織清除和纖維環(huán)皺縮成型術(shù)。手術(shù)結(jié)束后縫合切口，采用敷料包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛情況采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，功能障礙情況采用ODI評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)；手術(shù)療效采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：癥狀、體征完全消失；良：偶有腰、下肢疼痛，但活動(dòng)不受影響；可：腰、下肢間隙性痛，活動(dòng)受影響；差：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.00軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 （80.43±7.91） min， 平均隨 訪（18.67±2.87）個(gè)月。術(shù)后3 d時(shí)，1例患者出現(xiàn)輕微深部感染，經(jīng)抗生素治療后緩解，均無(wú)血管、神經(jīng)以及硬膜囊損傷；隨訪期間復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.97%，2例采用保守治療，2例行單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后末次隨訪時(shí)，腰痛和下肢痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著降低，JOA評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)28例，良30例，中5例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率89.55%。

3 討論

表1 67例中央型LDH患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分比較（±s）

表1 67例中央型LDH患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分比較（±s）

觀察時(shí)間 n 腰痛VAS評(píng)分 下肢痛VAS評(píng)分 ODI評(píng)分治療前 67 6.77±1.43 7.21±0.89 36.56±4.87末次隨訪 67 1.96±0.31 2.05±0.27 12.09±2.01 t/24.342 22.274 34.932 P/＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

LDH以側(cè)后方突出較多，中央型LDH比例約5.40～33.40%，突出髓核位于椎管前方中央處。既往中央型LDH治療以傳統(tǒng)單側(cè)、雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓治療為主，具有術(shù)野清晰、充分暴露以及減壓徹底等優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷較大，剝離廣泛，脊柱后柱骨質(zhì)、韌帶結(jié)構(gòu)破壞，脊柱穩(wěn)定性降低。因此，手術(shù)應(yīng)以降低創(chuàng)傷為基礎(chǔ)，盡可能保證脊柱穩(wěn)定性與完整性，減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH，具有以下優(yōu)勢(shì)[4]：①局麻下即可完成治療，有效減少全麻相關(guān)并發(fā)癥；②鏡下也能保證清晰的術(shù)野，加之對(duì)病變椎間盤(pán)的染色處理，術(shù)者能明確病變的椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確摘除髓核組織；③對(duì)周圍組織損傷較輕，脊柱自然解剖結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整，維持正常的生物力學(xué)穩(wěn)定性；④手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后3～6 h便可下地，及早進(jìn)行腰背部功能鍛煉，有利于術(shù)后恢復(fù)。

既往有學(xué)者不建議對(duì)中央型LDH采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療。但隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，此類患者行孔鏡下手術(shù)也具備了技術(shù)條件。本研究中，手術(shù)優(yōu)良率為89.55%，與既往研究結(jié)果相一致[5]。在實(shí)際操作中，孔鏡下手術(shù)治療中央型LDH與側(cè)后方突出等其他類型LDH存在一定的差異：①導(dǎo)絲插入后，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)棒角度，逐漸將被髓核積壓至一側(cè)的神經(jīng)根向上抬后，再進(jìn)行手術(shù)通道擴(kuò)大，避免神經(jīng)根損傷。本研究術(shù)后無(wú)血管、神經(jīng)以及硬膜囊損傷，這也是本手術(shù)過(guò)程的亮點(diǎn)之一[6]。②本手術(shù)步驟中明確，中央型LDH被椎間盤(pán)頂起的神經(jīng)根位置更靠后，結(jié)合患者臨床癥狀選擇左側(cè)還是右側(cè)進(jìn)入，橫斷面上對(duì)導(dǎo)棒進(jìn)入最佳角度進(jìn)行了粗略估計(jì)；術(shù)中為了給調(diào)棒時(shí)創(chuàng)造更大空間，皮膚穿刺點(diǎn)較側(cè)凸型LDH治療的進(jìn)針點(diǎn)稍靠外，可與關(guān)節(jié)突上緣連線接近。

綜上所述，中央型LDH經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療后腰部、下肢疼痛及功能受限得到顯著改善，能獲得較佳的近期療效，手術(shù)安全有效。