杜峰，王永，張亮，劉康，周飛，張瑞

（延安大學咸陽醫(yī)院疼痛科，陜西 咸陽 712000）

目前，臨床對于復發(fā)性腰椎間盤突出癥（Recurrent lumbar disc herniation，RLDH）的治療較為棘手，由于初次手術(shù)后瘢痕組織粘連，存在組織結(jié)構(gòu)不清、手術(shù)減壓困難，脊柱后方結(jié)構(gòu)遭到再次破壞等缺點，增加了傳統(tǒng)開放手術(shù)的難度[1]。本研究回顧性分析了2011年8月-2016年8月我科開展的RLDH翻修手術(shù)57例臨床資料，其中25例采用傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)式，另32例予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療。現(xiàn)基于術(shù)后1年以上隨訪，對兩種術(shù)式在RLDH的手術(shù)療效進行對比，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據(jù)RLDH翻修手術(shù)方案的不同，將此57例患者分為兩組：其中研究組32例，均予以PTED手術(shù)治療；對照組25例，均采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除手術(shù)治療。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、復發(fā)的突出節(jié)段等基線資料，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有較好的可比性。見表1。

表1 兩組RLDH患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

PTED手術(shù)：患者取俯臥位，若心功能較差可取側(cè)臥位，作后正中連線和髂嵴弧線的標記，并于后正中旁12-14 cm、髂嵴最高點上方標記進針點?；颊呔致椋?jīng)側(cè)方入路穿刺進入體內(nèi)，當針尖抵達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時，再次予以1%利多卡因局麻，繼續(xù)穿刺至靶點位置。經(jīng)C臂機透視確認位置滿意后，注入1-2 ml造影劑進行椎間盤造影，將造影針拔出，置入導絲，并沿導絲作7 mm皮膚切口，插入逐級擴張導管并建立工作套管。確保工作套管在定位的椎間盤突出處，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，以微型鉗摘除藍染突出的髓核組織及黃韌帶，摘除增生的骨贅，對殘余椎間盤髓核和瘢痕組織均以射頻消融處理，并以射頻消融進行止血和纖維環(huán)皺縮成形處理。對走行根入口-出口的全程進行松解，有神經(jīng)根粘連者，以分離器或射頻刀頭予以小心分離之，并注意調(diào)整工作套管的方向，使神經(jīng)根處于斜面背側(cè)進行保護，以免誤傷。術(shù)中以大量生理鹽水反復沖洗，以徹底清除炎性介質(zhì)，待患者癥狀減輕、神經(jīng)根恢復搏動后，手術(shù)完成。典型病例見圖1-2。

傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)：患者俯臥，行全麻或硬膜外麻醉，沿原手術(shù)瘢痕處取5 cm左右正中切口，逐層剝離組織和椎旁肌，充分顯露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可見到初次手術(shù)開窗及瘢痕組織，務必小心剝離之，避免剝離子和電刀進入椎間隙。自病變間隙瘢痕組織上下的正常組織處剝離，緩緩清除硬膜外瘢痕，直至暴露神經(jīng)根與硬膜囊。必要時可擴大骨窗以利于手術(shù)開展。牽開神經(jīng)根，顯露椎間盤，將髓核組織摘除，并擴大側(cè)隱窩，解除神經(jīng)根卡壓和黏連并徹底松解，以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置負壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的圍手術(shù)期指標、療效指標和并發(fā)癥等情況。①圍手術(shù)期：統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、臥床時間等指標；②療效指標：統(tǒng)計其手術(shù)前后的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）指標。③統(tǒng)計其并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 L4-5節(jié)段RLDH術(shù)前MRI片

圖2 PTED術(shù)后神經(jīng)根充分減壓

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包進行分析，其中計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，與對照組相比，研究組患者的手術(shù)時間顯著縮短，住院時間和術(shù)后臥床時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。研究組2例術(shù)后出現(xiàn)一過性麻痹感，對照組1例術(shù)中撕破硬脊膜，另有2例下肢神經(jīng)癥狀加重。上述患者均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組為6.25%（2/32），略低于對照組的 12%（3/25），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后均獲隨訪14-27個月、平均19.3個月。兩組患者術(shù)后1周、3個月和1年的VAS評分均顯著下降（P＜0.05），術(shù)后3個月和1年的ODI指數(shù)亦有顯著下降（P＜0.05）；組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組RLDH患者的圍手術(shù)期指標比較

表3 兩組RLDH患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)比較

3 討論

PTED手術(shù)是目前脊柱外科最為先進的微創(chuàng)術(shù)式[2-3]，近年來，有學者嘗試將PTED手術(shù)應用于RLDH治療中，較多文獻均證實了該術(shù)式的可行性[4-5]。本文的32例研究組RLDH患者均予以PTED手術(shù)治療，術(shù)后1周、3個月和1年的疼痛VAS評分以及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），且與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果證實，PTED術(shù)式治療RLDH的療效并不遜于傳統(tǒng)開窗手術(shù)。在手術(shù)安全性方面，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.25%（2/32），略低于對照組的12%（3/25），雖然組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但亦在一定程度上證實了PTED術(shù)式的安全性較高，該結(jié)果也可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。而在圍手術(shù)期比較中，研究組患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后臥床時間，均顯著短于對照組（P＜0.05）。關(guān)于手術(shù)時間的差異，可能由于PTED手術(shù)經(jīng)側(cè)后方入路，避開了原手術(shù)入路的瘢痕組織干擾，從而縮短了手術(shù)時間；此外，由于PTED為微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后1 d即可在支具保護下下地活動，一般術(shù)后3-4 d即可出院，因此其康復進程要顯著快于傳統(tǒng)開窗術(shù)式，體現(xiàn)在住院時間、術(shù)后臥床時間方面，均有顯著縮短。

我們分析PTED手術(shù)治療RLDH的優(yōu)勢有：①側(cè)后方椎間孔入路直達椎間盤組織，無需通過原手術(shù)入路，避免了瘢痕組織的影響，從而降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性。②不會對脊柱后方椎板等穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)造成再次破壞，因此，即使本次翻修失敗，亦為再次翻修手術(shù)留有余地。③其創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血量即可忽略不計，患者術(shù)后1 d即可下地活動，術(shù)后3-4 d即可出院，有利于盡早康復。④在局麻下即可開展手術(shù)，降低了全麻或硬膜外麻醉的風險[6]。

但RLDH患者行PTED手術(shù)應注意：①椎間孔成形：有椎間孔狹窄者，尤其是有瘢痕或明顯的骨化形成硬化者，需以微型環(huán)鋸進行椎間孔成形，環(huán)鋸可適當超過上下椎弓根的內(nèi)緣連線2 mm以切除瘢痕組織，以利于工作套管置入；②清除瘢痕組織：若髓核鉗難以咬除硬化的瘢痕組織，可通過長環(huán)鋸或神經(jīng)剝離子等工具清除，但不應強求完全清除，只要達到神經(jīng)根松弛即可，以免產(chǎn)生神經(jīng)根損傷；③保護神經(jīng)根：在術(shù)中摘除椎間盤時，以及處理后縱韌帶骨化或椎間盤鈣化時，可將工作套管旋轉(zhuǎn)，使神經(jīng)根處于斜面背側(cè)，免受損傷。