劉軍，劉源

（四川省廣元市第四人民醫(yī)院骨科，四川 廣元 628000）

腰椎退行性疾病導(dǎo)致足下垂發(fā)生率較低，行神經(jīng)減壓手術(shù)改善神經(jīng)麻痹是主要的治療原則，但既往報(bào)道顯示其手術(shù)后對(duì)脛前肌肌力的改善效果較差，仍然存在明顯的足下垂體征。國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為影響脛前肌肌力恢復(fù)與眾多原因有關(guān)，主要集中在病情嚴(yán)重程度、高齡患者等方面[1]。本研究收集96例患者的病歷資料，通過(guò)回顧性分析研究腰椎退行性疾病致足下垂手術(shù)治療效果及療效影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012-04-2016-04于我院治療96例椎退行性疾病致足下垂患者，均采用后路TLIF手術(shù)治療，隨訪24個(gè)月，以恢復(fù)脛前肌肌力4、5級(jí)為足下垂治愈。將所有患者分為治愈組與未治愈組，進(jìn)行分組研究和影響因素分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、MRI診斷為腰椎退行性疾病；行TLIF手術(shù)治療者；無(wú)先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核、腫瘤等其他脊椎疾??；患病前四肢活動(dòng)正常；脛前肌肌力≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓拴系、腦血管病、外周神經(jīng)炎、外周神經(jīng)損傷、足部外傷、重癥肌無(wú)力等導(dǎo)致的足下垂；先天性足部發(fā)育異常；病歷資料缺失；剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2年內(nèi)死亡者；隨訪期失聯(lián)者。所有患者中，男51例，女45例；年齡28-70歲，平均（52.12±7.87）歲；病程 1-9 年，平均（4.12±6.45）年；腰椎管狹窄癥39例，腰椎間盤(pán)突出癥57例。

1.2 脛前肌肌力判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

5級(jí)：在大阻力與重力對(duì)抗時(shí)，能夠內(nèi)翻、背伸至全踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；4級(jí)：在中度阻力與重力對(duì)抗時(shí)，背伸、內(nèi)翻達(dá)全踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；3級(jí)：在重力對(duì)抗時(shí)，背伸、內(nèi)翻達(dá)全踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2級(jí)：在減重時(shí)，背伸、內(nèi)翻達(dá)全踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；1級(jí)：脛前肌能收縮但無(wú)法帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；0級(jí)：脛前肌無(wú)肌肉收縮。肌力≤3級(jí)診斷為足下垂。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后行俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視明確手術(shù)節(jié)段，作6～8 cm后正中切口，逐層分離兩側(cè)椎旁肌直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，確保椎板與關(guān)節(jié)突良好顯露。于上、下椎體的椎弓根置入4枚螺釘，咬除部分椎板及上、下關(guān)節(jié)突，黃韌帶切除后將側(cè)隱窩適當(dāng)擴(kuò)大，充分顯露硬膜囊、椎間盤(pán)組織以及神經(jīng)根，松解神經(jīng)根并牽拉，完全切除髓核組織。軟骨終板處理后，將1枚填充自體骨粒的融合器置入，透視確定位置良好后，兩側(cè)安置連接棒并固定。切口沖洗、負(fù)壓引流，縫合切口，術(shù)后7 d后逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 影響因素調(diào)查

參考相關(guān)文獻(xiàn)確定影響因素調(diào)查內(nèi)容，包括年齡、術(shù)前脛前肌肌力、病程、足下垂數(shù)量、退行性疾病類(lèi)型、受累節(jié)段、性別、合并感覺(jué)障礙、術(shù)前疼痛程度等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件校正原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，率“%”的形式錄入計(jì)數(shù)資料，并采用χ2檢驗(yàn)；以正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差“”形式錄入計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

96例患者術(shù)后2年的脛前肌肌力為：4級(jí)37例，5級(jí)13例，共治愈50例，治愈率52.08%。

2.2 足下垂不愈單因素分析

治愈組與未治愈組的年齡、術(shù)前脛前肌肌力、足下垂病程、足下垂數(shù)量、退行性疾病類(lèi)型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 足下垂不愈單因素分析[n（%）]

2.3 足下垂不愈多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲（OR=2.543）、術(shù)前脛前肌肌力≤2級(jí)（OR=2.213）、足下垂病程≥6周（OR=1.985）、腰椎間盤(pán)突出癥（OR=1.874）、雙側(cè)足下垂（OR=2.213）是腰椎退行性疾病致足下垂手術(shù)治療療效的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表2 足下垂不愈的多因素分析

3 討論

腰椎退行性疾病導(dǎo)致足下垂發(fā)病率較低，報(bào)道稱(chēng)該并發(fā)癥發(fā)生率為2.20%～8.10%，但由此帶來(lái)的足部功能障礙會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。手術(shù)行腰骶神經(jīng)根減壓是主要的治療方法，但治愈率僅為15.60%～61.000%，臨床療效不夠理想[4]。因此，探尋其療效影響因素對(duì)改善預(yù)后效果具有十分重要的意義。本研究結(jié)果治愈率52.08%，與上文報(bào)道一致，提示手術(shù)治療后對(duì)脛前肌肌力的改善效果較為局限。logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、術(shù)前脛前肌肌力≤2級(jí)、足下垂病程≥6周、腰椎間盤(pán)突出癥、雙側(cè)足下垂作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素均會(huì)增加足下垂不愈風(fēng)險(xiǎn)。腰椎管狹窄癥與腰椎間盤(pán)突出均會(huì)壓迫神經(jīng)造成神經(jīng)功能損害，而后者不僅表現(xiàn)在髓核組織突出造成神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，同時(shí)髓核組織產(chǎn)生的白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)均可增加神經(jīng)根水腫程度，增強(qiáng)神經(jīng)的敏感性，進(jìn)而出現(xiàn)額外的神經(jīng)根損傷[5]。Ando等[6]研究認(rèn)為，腰椎管狹窄癥壓迫源主要為內(nèi)聚小關(guān)節(jié)與黃韌帶增生鈣化，質(zhì)地相對(duì)較硬，椎管占位較小，對(duì)神經(jīng)根的壓迫程度較輕[7]。因此腰椎間盤(pán)突出的髓核組織椎管占位更大，造成的神經(jīng)根表明壓力更高，因此功能受損較嚴(yán)重，神經(jīng)功能恢復(fù)可逆性更低，術(shù)后不愈風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。

術(shù)前脛前肌肌力≤2級(jí)與足下垂病程≥6周兩項(xiàng)對(duì)療效的影響原理一致，病程越長(zhǎng)提示神經(jīng)根的壓迫時(shí)間更長(zhǎng)，脛前肌肌力更差，解除神經(jīng)壓迫后恢復(fù)更差。本研究年齡≥60歲（OR=2.543）也是足下垂術(shù)后不愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，王吉瑩等[9]報(bào)道稱(chēng)60以上的腰椎退行性疾病患者藥物、手術(shù)治療療效均較＜60歲患者差，主要原因在于年齡越大者神經(jīng)系統(tǒng)衰老程度更高，解除神經(jīng)壓迫后自愈性差，因此脛前肌肌力恢復(fù)更緩慢，效果不夠理想[10]。關(guān)于足下垂數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議，Rafee等[16]報(bào)道稱(chēng)單側(cè)足下垂治療有效率為64.54%，與雙側(cè)（51.56%）,差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究可能存在納入較少出現(xiàn)誤差的情況，待后期條件充足再做深入研究。