張樂，藏磊

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020）

非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）無明顯的影像學變化，多數學者認為其與神經、軟組織功能變化引起的脊柱穩(wěn)定性降低有關[1]?；诖税l(fā)病機制，核心肌力訓練已成為NLBP治療的重要手段[2]。而隨著研究深入，有學者提出NLBP患者存在呼吸模式改變，包括膈肌力學以及肺容量的變化等，表明NLBP的發(fā)生與發(fā)展與呼吸模式、呼吸功能、核心穩(wěn)定性等均存在一定聯(lián)系[3]。國外學者率先開展了膈式呼吸訓練輔助治療NLBP，糾正呼吸肌疲勞以及呼吸異常，獲得一定的臨床療效[4]。但國內相關報道仍較為缺乏。因此，本文探討核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練治療NLBP的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）符合中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會專家組《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[5]中的慢性NLBP診斷標準；（2）首次發(fā)病且無治療史；（3）患者同意治療方案并簽署知情同意書；（4）意識、精神正常，能配合治療。排除標準：（1）急性發(fā)病者；（2）因腫瘤、外傷、結核、手術史等明確原因引起的腰痛；（3）明顯的運動功能或呼吸功能障礙者。剔除標準：（1）未按要求治療者；（2）治療期間發(fā)生外傷或其他嚴重內科疾病者。納入2016年2月-2018年2月于本院就診的66例NLBP患者，按就診順序隨機均分為兩組，對照組患者給予常規(guī)核心肌力訓練，觀察組在此基礎上聯(lián)合呼吸訓練。其中，觀察組 33例，男18例，女15例，年齡（39.43±3.65）歲，病程（6.34±1.21）個月；對照組 33 例，男 20例，女 13 例，年齡（40.18±401）歲，病程（6.30±1.16）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者進行常規(guī)核心肌力訓練，在無痛狀態(tài)下開展低負荷、等長閉鏈式運動訓練。①仰臥支撐：患者兩側下肢分別采用非彈性吊帶懸吊，腰部、骨盆采用彈性吊帶進行輔助懸吊，囑咐患者提臀、收腹并將骨盆抬高，保持姿勢10-15 s。②側臥支撐：患者兩側下肢采用非彈性吊帶懸吊，腰部、骨盆均采用彈性吊帶進行輔助懸吊，前臂接觸床面并支撐，以腿、肘懸吊處作為支點撐起身體并保持10-15 s。③俯臥支撐：患者兩側下肢采用非彈性吊帶懸吊，腰部、骨盆根據患者耐受情況選擇彈性吊帶進行輔助懸吊，前臂接觸床面并支撐，抬離軀干、骨盆，保持10-15 s。訓練前拉伸熱身5 min，每個動作交替完成5次，每周5 d，連續(xù)治療4周。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合呼吸訓練：（1）膈式呼吸訓練，糾正呼吸方式訓練，指導患者進行膈肌呼吸：①醫(yī)師雙手于患者兩側腹部適當用力放置，囑咐患者吸氣，呼氣時盡可能撐開醫(yī)師雙手；②醫(yī)師雙手置于患者下背部位，囑咐患者吸氣，完成吸氣動作時盡可能撐住醫(yī)師雙手。兩組動作每次持續(xù)10 min，每天訓練1次，每周訓練5 d，連續(xù)治療4周。（2）基于吹氣球的呼吸訓練：囑咐患者取屈膝屈髖90°的仰臥位，雙足跟盡力蹬墻，雙膝將泡沫軸夾住，達到激活盆底肌肉的目的；臀部后傾并使尾椎部位稍抬離床面，盡可能使腰部與平貼于治療床；患者一手持氣球，一手前屈并垂直于軀干，盡可能吹大氣球。氣球盡可能吹滿后停止并進行呼吸調整，每吹大氣球10次為1組，每天訓練2組，每周訓練5 d，共訓練4周。

1.3 觀察指標

疼痛程度采用VAS評分評估，功能情況采用RDQ評分和JOA評分評價[6]。臨床療效[7]：痊愈：腰部無明顯疼痛和按壓痛，運動障礙消失；顯效：腰部疼痛明顯改善，有輕微按壓痛，運動正常；有效，疼痛癥狀有所緩解，輕微運動障礙；無效：疼痛癥狀、運動障礙無明顯改善；前三項為治療總有效人數。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.00軟件，計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療前RDQ評分、VAS評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療 1、2、4 周后，兩組VAS評分、RDQ評分均顯著低于治療前，JOA評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較，治療1周后，兩組上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療 2、4周后，觀察組 VAS評分、RDQ 評分均顯著低于對照組，JOA評分顯著高于對照組，差有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

兩組治療結束后，觀察組優(yōu)19例，良10例，中4例，差0例，優(yōu)良率為87.88%；對照組優(yōu)14例，良10例，中7例，差2例，優(yōu)良率為72.73%。觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組NLBP患者治療前后的功能、癥狀評分比較（±s）

表1 兩組NLBP患者治療前后的功能、癥狀評分比較（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與治療1周比較bP＜0.05，與治療2周比較cP＜0.05，與對照組比較*P＜0.05。

組別 指標 治療前 治療1周 治療2周 治療4周觀察組（n=33）對照組（n=33）RDQ 評分 15.23±3.22 12.23±2.78a 8.34±1.65ab* 4.22±1.02abc*VAS 評分 6.64±1.32 5.23±0.98a 4.30±0.68ab* 2.89±0.62abc*JOA 評分 16.34±2.31 18.43±2.47a 20.32±2.34ab* 23.79±3.32abc*RDQ 評分 15.34±3.15 12.45±2.71a 8.97±1.69ab* 5.04±1.07abc*VAS 評分 6.71±1.30 5.35±0.93a 4.79±0.73ab* 3.21±0.67abc*JOA 評分 16.54±2.42 18.12±2.32a 19.03±2.38ab* 21.35±3.76abc*

3 討論

多數學者認為，NLBP患者存在不同程度的核心肌群募集受限，表現(xiàn)為腰部穩(wěn)定性降低、核心力量差，這也是NLBP的主要發(fā)病機制。本研究兩組患者進行的核心肌力訓練中，以懸吊訓練裝置為基礎對腹橫肌、臀肌、背闊肌以及多裂肌等腰背、臀部核心肌開展力量訓練，通過提升核心肌肉運動與感覺刺激，達到提升軀干姿勢控制能力以及穩(wěn)定核心肌的作用[8]。Yildirim等[9]從炎性機制方面研究核心肌力訓練改善NLBP癥狀的機制，其研究顯示，治療后血清炎性因子水平顯著低于治療前，體現(xiàn)出核心肌力訓練促進局部血液、淋巴循環(huán)以及促進炎性物質消散而達到改善疼痛癥狀的目的。本研究嗲對照組治療后RDQ評分、VAS評分、JOA評分均顯著改善（P＜0.05），也證實了其可靠療效。

然而在既往核心肌力訓練中，主要針對腰腹壁外層肌群，未重視橫膈維持軀干穩(wěn)定的作用，尤其對于控制姿勢方面作用。橫膈具有穩(wěn)定以及呼吸的兩重功能，同時激活兩項功能是核心穩(wěn)定性維持的關鍵因素之一，有研究顯示橫膈功能障礙會加大腰痛風險[10]。Zencir等[11]提出，呼吸功能、膈肌功能障礙與NLBP具有緊密聯(lián)系，呼吸肌疲勞、呼吸異常對姿勢穩(wěn)定性均有持續(xù)性的不良影響。提升腰腹部深層肌肉力量應該采用呼吸與穩(wěn)定訓練相結合的方式，而不僅僅進行單純的核心肌群穩(wěn)定訓練。膈式呼吸不同于腹式、胸式呼吸中橫膈僅由后側向下推動，而是促進膈肌向立體方向運動。Edwards等[12]認為，膈式呼吸訓練充分利用腹肌、膈肌等，降低了胸鎖乳突肌、斜角肌等肌肉的運動，低能耗產生了較大的運動效率。觀察組患者采用核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練，使膈肌、盆底肌、腹橫肌共同進行腹壓調節(jié)，從而有利于恢復腰骶部穩(wěn)定性。而以激活盆底肌肉為基礎通過吹氣球的方式進行吸氣肌訓練能夠提高吸氣肌功能，同時提升胸廓活動度并降低脊柱僵硬程度。因此觀察組治療總有效率87.88%顯著高于對照組的72.73%（P＜0.05），亦證實了這一點。

綜上所述，在常規(guī)核心肌力訓練的基礎上開展呼吸訓練能顯著改善NLBP患者腰部疼痛及功能受限，能提升短期療效。