程永紅，劉藝明，李春，馬力，呂曼

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230061）

腰椎間盤突出伴側(cè)椎管狹窄癥臨床常見的腰椎退行性疾病，近年來，本科開展了可擴(kuò)張通道下微創(chuàng)經(jīng)單側(cè)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion：MIS-TLIF），取得了良好的臨床效果。本研究采用回顧性分析，對比MIS-TLIF手術(shù)與傳統(tǒng)半椎板切除入路融合術(shù)治療該類患者的臨床療效和手術(shù)創(chuàng)傷性，以期為手術(shù)方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重腰腿疼痛麻木、Lasegue sign和Bragard sign均陽性等臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的X線片、CT和MRI等影像學(xué)資料確診為腰椎間盤突出伴側(cè)椎管狹窄癥；②單節(jié)段突出，且已經(jīng)進(jìn)行了3個月或者以上嚴(yán)格正規(guī)保守治療無效；③采用MIS-TLIF手術(shù)或者開放半椎板切除融合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段突出；②責(zé)任椎間隙鄰近節(jié)段嚴(yán)重退行性改變；③既往有脊柱手術(shù)史；④合并有非特異性感染、特異性感染如腰椎結(jié)核、腰椎畸形、腰椎滑脫、腫瘤、椎體骨折等疾病。

參照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入自2013年1月～2017年1月收治的60例腰椎間盤突出伴側(cè)椎管狹窄癥患者，男27例，女33例；年齡21-76歲，平均（37.9±10.8）歲；責(zé)任椎間隙L4-545例，L5-S115例。依據(jù)采取術(shù)式的不同，將入選者分為觀察組（MIS-TLIF組，30例）和對照組（開放半椎板切除入路手術(shù)組，30例），兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組：麻醉滿意后，取俯臥位，以病變節(jié)段為中心作后正中約10 cm直切口，充分暴露責(zé)任椎間隙，行單側(cè)半椎板切除，直視下可見突出的椎間盤組織，“十”字形或圓形切開外層纖維環(huán)。取盡突出的髓核，處理相應(yīng)終板，試模后置入相應(yīng)大小椎間融合器（Cage）。探查神經(jīng)根，若有殘留髓核，徹底清除之。于融合節(jié)段椎體內(nèi)置入4枚直徑和長度均合適的椎弓根釘，運(yùn)用鈦棒橫連桿連接固定。C臂機(jī)透視見內(nèi)固定物及融合器均位置良好，置入負(fù)壓引流裝置，結(jié)束手術(shù)。

觀察組：取責(zé)任間隙中央旁長約3 cm直切口，于最長肌和多裂肌之間隙內(nèi)鈍性分離到達(dá)關(guān)節(jié)突。插入定位導(dǎo)針，C臂機(jī)透視顯示位置良好以后，放入逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，最后置入Quadrant通道系統(tǒng)并適度撐開，連接冷光源。清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍組織，雙極電凝止血。超聲骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突。應(yīng)用神經(jīng)剝離子探查硬脊膜及伴行神經(jīng)根并用神經(jīng)根拉鉤適度牽開之，尖刀片切開椎間盤組織，直形和弧形髓核鉗取出之，再用各種型號絞刀處理椎間隙。再次探查椎間孔及側(cè)方椎管，查明神經(jīng)根受壓情況，若有殘留髓核組織，予以徹底摘除。沖洗傷口后置入合適型號Cage，以經(jīng)皮置釘法置入4枚椎弓根釘，鈦棒連接固定，C臂機(jī)透視位置良好。置入引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期一般情況，應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（VAS）[1]對其腰腿疼痛程度進(jìn)行評分；采用日本骨科協(xié)會評分（JOA）和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)來評估術(shù)后療效。椎間植骨融合采用Suk標(biāo)準(zhǔn)（Suk KS,et al.2000）進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

表1可見，兩組患者術(shù)前的VAS和JOA、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；與術(shù)前相比，其術(shù)后各時期的VAS和JOA、ODI評分均有顯著改善（P＜0.05)；觀察組術(shù)后當(dāng)天的VAS評分顯著低于對照組，但兩組間其余指標(biāo)比較無顯著差異（P＞0.05)。

表1 兩組患者的療效指標(biāo)比較

2.2 兩組植骨融合率比較

兩組術(shù)后隨訪時間平均為1年，觀察組骨性融合率為93.33%(28/30)，對照組為83.33%(25/30)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo)評價

觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后臥床時間顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

腰椎間盤突出伴側(cè)椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，其退變突出的髓核等組織體積較大而抵達(dá)于側(cè)椎管，從而壓迫或者刺激該處硬膜囊和伴行神經(jīng)根，也可以進(jìn)入椎間孔壓迫或者刺激出口神經(jīng)根，使神經(jīng)根受到化學(xué)性刺激與機(jī)械性壓迫的雙重作用而出現(xiàn)疼痛或者其它功能障礙。其手術(shù)方法較多，有全椎板切除髓核摘除術(shù)，半椎板切除髓核摘除術(shù)，以及椎板間開窗髓核摘除術(shù)等，但這些術(shù)式創(chuàng)傷較大，出血較多，由于后腰局部肌肉剝離范圍較廣導(dǎo)致手術(shù)以后易發(fā)生肌肉粘連萎縮以及瘢痕形成，脂肪液化，切口感染，腰背痛等[2-4]，臨床應(yīng)用受到很大限制。本研究中，對照組出現(xiàn)了6例此類并發(fā)癥，切口感染或脂肪液化共出現(xiàn)4例，腦脊液漏1例，嚴(yán)重腰背痛1例。

目前，MIS-TLIF作為微創(chuàng)手術(shù)的代表術(shù)式之一，在臨床上獲得了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[12]，可實現(xiàn)微創(chuàng)和減壓、融合、固定之間的良好結(jié)合，彌補(bǔ)了上述手術(shù)的不足，臨床療效明顯。MIS-TLIF和普通開放融合術(shù)相比較，具有很多優(yōu)點（Madhok R,et al.2010）：（1）切口和深部創(chuàng)傷均小，系肌間隙入路，出血量少。（2）經(jīng)后外側(cè)單側(cè)椎間孔入路，對后方棘突韌帶復(fù)合體損傷小，最大程度地保留了脊柱穩(wěn)定性。（3）手術(shù)不需要進(jìn)入椎管，不至于損傷或刺激到硬膜囊和神經(jīng)，降低了腦脊液漏的發(fā)生率。（4）可以達(dá)到固定和融合的目的。以上這些優(yōu)點在本研究當(dāng)中均得到了證實，如手術(shù)當(dāng)天的疼痛VAS評分、術(shù)后臥床時間和術(shù)中出血量等相比較有顯著性差異，充分彰顯了MIS-TLIF的長處；尤其是，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，充分顯示了MIS-TLIF術(shù)式的安全性。但是，就改善臨床癥狀和提高術(shù)后功能而言，兩組并沒有顯著性差異。此外，要選擇好MISTLIF手術(shù)的適應(yīng)證，對于中央型巨大突出、基底寬大、鈣化或大塊遠(yuǎn)距離游離髓核以及脊髓神經(jīng)損傷者，應(yīng)慎重選擇MIS-TLIF治療[5]，同時要掌握好術(shù)中一些操作技巧[6]：如精準(zhǔn)放置通道，精準(zhǔn)置釘，嚴(yán)格止血等。