肖斌 ，孫鵬程 ，孫超 ，霍洪亮 ，王瑛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院老年病科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是中老年人群的常見(jiàn)病，以絕經(jīng)后女性人群較為多見(jiàn)[1]。關(guān)于其治療，目前以口服抗骨質(zhì)疏松藥物為主，以鈣劑、抗骨質(zhì)吸收藥物和促骨形成藥物等臨床應(yīng)用較多。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是臨床常用的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法，目前已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)康復(fù)治療中[2-3]，但在OP患者中的臨床應(yīng)用效果仍少見(jiàn)報(bào)道。本研究自2015年10月～2016年10月，開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性分組對(duì)照研究，共納入絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMO）患者70例，在常規(guī)口服抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上，探討漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對(duì)患者骨密度及疼痛的改善效果，以及患者治療前后骨代謝標(biāo)記物的變化情況。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然絕經(jīng)后的女性患者，年齡50-65歲之間，絕經(jīng)時(shí)間在2年以上；②經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查，其骨密度T值在-2.5以下，確診為PMO；③患者半年內(nèi)，未接受過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括促骨形成藥物，以及各類(lèi)抗骨吸收藥物和鈣劑等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性O(shè)P人群；②合并有嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)等疾病者；③存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)法進(jìn)行抗阻訓(xùn)練者；④患有骨關(guān)節(jié)病等其他因素引起的腰部或胸背痛者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②患者未遵醫(yī)囑執(zhí)行者；③失訪者。

1.2 一般資料

于2015年10月～2016年10月共納入70例我科門(mén)診或住院的PMO患者，年齡51-65歲之間，絕經(jīng)年限為 3-17年，體重指數(shù)（BMI）為 21-26 kg/m2，治療前骨密度值為0.441-0.692 g/cm2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為研究組和對(duì)照組各35例，其中對(duì)照組予以常規(guī)口服抗骨質(zhì)疏松藥物治療；研究組則在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療。本研究的實(shí)施方案已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 口服藥物

①碳酸鈣D3片（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司；規(guī)格：600 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H10950029），口服600 mg/次，1次/d；②骨化三醇膠丸（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司；規(guī)格：0.25 μg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029），口服 0.25μg/次，1 次/d；③阿侖膦酸鈉片（生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司；規(guī)格：70 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010515），70 mg/次，1次/周。

1.3.2 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練

治療前，先測(cè)定患者軀干肌最大等張收縮力，測(cè)試儀器為德國(guó)Proxomed公司的Tergumed710脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，將所測(cè)數(shù)值除以9.8為患者最大等張收縮力，據(jù)此來(lái)擬定抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度?；颊咴谥委煄熤笇?dǎo)下，進(jìn)行腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等軀干肌等張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并依據(jù)不同階段給予不同的阻力：初始時(shí)，給予50%最大等張收縮肌力的阻力，各方向訓(xùn)練15次；患者順利完成后，下次訓(xùn)練則提高5%的阻力。每周訓(xùn)練1次。

上述口服藥物和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練開(kāi)展6個(gè)月后，統(tǒng)一進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 療效評(píng)價(jià)

分別于兩組患者治療前、治療6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)定：①疼痛改善情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)；②骨密度：分別測(cè)定患者腰椎和左側(cè)股骨近端骨密度，采用雙能X線骨密度儀測(cè)定，計(jì)算其治療前后骨密度變化情況=（治療后骨密度值-治療前）/治療前×100%；③骨代謝標(biāo)記物變化情況，包括骨吸收標(biāo)記物：抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP），以及骨形成標(biāo)記物：I型原膠原分子N-端前肽(PINP)的水平。上述兩項(xiàng)骨代謝標(biāo)記物，均于清晨空腹抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定其血清指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均為定量數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布者采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。統(tǒng)一采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

研究過(guò)程中，研究組1例、對(duì)照組3例均予以剔除，研究組34例、對(duì)照組32例的相關(guān)數(shù)據(jù)被納入最終的分組對(duì)比處理中。兩組患者的年齡、體重肥胖指數(shù)（BMI）、骨密度（BMD）、絕經(jīng)年限等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PMO患者的一般資料比較

2.2 VAS評(píng)分和骨密度值

經(jīng)治療6個(gè)月后，兩組患者的骨質(zhì)疏松疼痛VAS評(píng)分均較治療前顯著下降，經(jīng)組內(nèi)治療前后配對(duì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療前無(wú)顯著性差異，但研究組治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后，腰椎和股骨近端骨密度均有顯著變化，研究組的兩部位骨密度變化率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 骨代謝標(biāo)志物變化

與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后的TRACP和PINP水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間相比，PINP水平在治療前后的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組治療6個(gè)月后的TRACP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分和骨密度值變化情況

表3 兩組患者治療前后的骨代謝標(biāo)志物變化情況

3 討論

漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練屬于運(yùn)動(dòng)療法范疇，近年來(lái)在腰背痛、腦癱、下肢術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練方面均取得不錯(cuò)療效[4]。但關(guān)于該療法在PO的治療應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道不多。本文研究組PMO患者在常規(guī)口服抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上，聯(lián)合漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，6個(gè)月后患者的骨質(zhì)疏松性疼痛程度明顯降低，且腰椎和股骨近端骨密度變化亦較為顯著，骨代謝標(biāo)志物TRACP水平也有顯著下降，上述指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），證實(shí)了其可靠效果。

關(guān)于其機(jī)理，早期有學(xué)者指出，人體在40歲后，其肌肉量、肌力和骨密度均開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的衰減，是誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的主要原因[5]。因此，在口服抗骨質(zhì)疏松藥物同時(shí)，盡可能提高中老年患者的肌力和肌肉量，也是防治PO的重要途徑之一。有學(xué)者認(rèn)為，人體肌肉在收縮時(shí)，對(duì)骨骼可產(chǎn)生壓力負(fù)荷，還可通過(guò)壓電效應(yīng)使得成骨細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)，從而促進(jìn)骨生成過(guò)程；另外，增加肌力還可促進(jìn)成骨生長(zhǎng)，并優(yōu)化骨骼結(jié)構(gòu)，從而提高骨密度和強(qiáng)度，達(dá)到預(yù)防PO的目的[6]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是遵循大負(fù)荷、少重復(fù)的原則，在訓(xùn)練過(guò)程中，可對(duì)骨骼施以較大的機(jī)械負(fù)荷，刺激新骨生成，優(yōu)化骨結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)量，從而起到治療作用。

本研究分別對(duì)比兩組患者的骨質(zhì)疏松性疼痛、骨密度改善情況，并觀察TRACP和PINP這兩項(xiàng)骨代謝標(biāo)志物的變化情況。其中，PINP是I型原膠原分子的N端前肽，可較好地反映成骨細(xì)胞的活性，在PMO的敏感度較高，是臨床常用的骨形成標(biāo)志物[7]；而TRACP為破骨細(xì)胞釋放的物質(zhì)，可靈敏地反映骨吸收和破骨細(xì)胞的活性，屬于骨吸收標(biāo)志物[8]。結(jié)果顯示，研究組患者在疼痛、骨密度改善方面，以及TRACP水平的改善方面，均起到了更好效果（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，口服抗骨質(zhì)疏松藥物配合漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，可起到更好的疼痛改善作用，有助于進(jìn)一步改善骨密度，且有助于抑制骨吸收過(guò)程。

關(guān)于漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練在提高骨密度過(guò)程中的作用機(jī)理，目前尚不清楚，可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子有關(guān)。有研究指出，當(dāng)骨骼受到抗阻訓(xùn)練的機(jī)械刺激時(shí)，骨細(xì)胞可迅速表達(dá)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1），其在6小時(shí)后即可達(dá)到峰值，并持續(xù)1-2天。IGF-1是骨細(xì)胞分泌量最大的生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化和增殖，促進(jìn)骨表面的膠原、降鈣素和骨基質(zhì)蛋白表達(dá)，從而增加骨密度。

綜上所述，在口服抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療PMO患者，可進(jìn)一步降低骨質(zhì)疏松性疼痛，降低TRACP水平，提升骨密度，具有臨床參考意義。