王冰，劉濤

（北京安貞醫(yī)院骨科，北京 朝陽100029）

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 是臨床治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的微創(chuàng)術(shù)式之一，能獲得與椎板開窗椎間盤切除術(shù)一致的近遠(yuǎn)期療效且手術(shù)創(chuàng)傷更輕。但如何提高書中穿刺成功率、降低穿刺難度，成為脊柱外科的重點關(guān)注課題。本文對比了超聲容積導(dǎo)航與C型臂X線機透視引導(dǎo)下PTED技術(shù)治療LDH的手術(shù)方式和臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為2016年1月～2017年6月于我院治療的76例LDH患者，既往均經(jīng)3個月以上保守治療無效、遵患者同意采用PTED手術(shù)治療，依據(jù)其術(shù)中穿刺引導(dǎo)技術(shù)的不同將其分為兩組：對照組38例，采用C型臂X線機透視引導(dǎo)穿刺，其中男 21例，女 17例，平均年齡（44.45±5.67）歲，突出節(jié)段：L3-44例，L4-519例，L5-S115例；觀察組38例采用超聲容積導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺，其中男23例，女15例，平均年齡（45.98±5.87）歲，突出節(jié)段：L3-46例，L4-519例，L5-S113例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PTED手術(shù)方法

術(shù)前以患者雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線交點作為圓心，在半徑5 cm內(nèi)選擇隨機的4個點并做標(biāo)記。超聲容積導(dǎo)航采用Logiq E9超聲儀（美國GE公司），C1-5-D凸陣探頭（頻率4MHZ）。電磁追蹤器連接后使其距離超聲探頭＜80 cm，全程追蹤器保持位置不變。將術(shù)前三維CT數(shù)據(jù)采用光盤并通過DICOM格式導(dǎo)入超聲儀，參照“三點法”進行影像配準(zhǔn)[4]。將超聲圖像、CT圖像同屏顯示，選擇體表4個標(biāo)記點中任意3點，依次通過超聲圖像與CT圖像進行精確尋找并鎖定，直至完成體外標(biāo)記點配準(zhǔn)。外標(biāo)記點配準(zhǔn)完成后，再行內(nèi)標(biāo)記點配準(zhǔn)，CT圖矢狀面選擇任意椎體棘突頂點并鎖定，隨后超聲圖像下實時尋找并鎖定相應(yīng)點，即內(nèi)標(biāo)記點配準(zhǔn)。配準(zhǔn)誤差采用超聲儀容積導(dǎo)航軟件測量：如＞5 mm，則再選擇臨近椎體棘突頂點作為內(nèi)標(biāo)記點再次修正，直至圖像配準(zhǔn)誤差＜5 mm，完成圖像融合。圖像融合后，確保電磁追蹤器及體位不變，常規(guī)消毒鋪巾并采用消毒隔離套將探頭包裹，實時引導(dǎo)下穿刺。以責(zé)任椎間孔最下緣為目標(biāo)靶點，通過超聲圖像對目標(biāo)靶點的實時顯示引導(dǎo)穿刺，擬定穿刺位置采用1%利多卡因局麻，隨后放置穿刺針。需在平面內(nèi)進行超聲實時引導(dǎo)穿刺，針尖接近目標(biāo)靶點后，將探頭旋轉(zhuǎn)至矢狀位，觀察針尖位置，參照DNT值引導(dǎo)穿刺針進入目標(biāo)靶點。對照組患者采用常規(guī)C型臂X線機透視引導(dǎo)穿刺。兩組患者穿刺成功后，行常規(guī)操作的PTED手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前與末次隨訪采用VAS評分進行疼痛評價，0cm處為無任何疼痛，10cm處為無法忍受的疼痛；功能障礙采用ODI評分進行評價[1]，分值越高功能障礙越嚴(yán)重；記錄手術(shù)時間、穿刺時間、術(shù)中透視次數(shù)、一次穿刺成功率；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.00軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“%”表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、穿刺時間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著低于對照組，一次穿刺成功率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后均隨訪12個月以上，組間術(shù)前ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后上述指標(biāo)均顯著改善（P＜0.05），但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組復(fù)發(fā)率為13.16%（5/38），對照組為10.53%（4/38），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.542，P=0.095）。

表1 兩組LDH患者的手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組LDH患者的ODI評分和VAS評分比較（±s）

表2 兩組LDH患者的ODI評分和VAS評分比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＞0.05

組別 時間 ODI評分 VAS評分觀察組（n=38） 術(shù)前 34.23±4.01 6.78±1.34末次隨訪 14.78±3.01*# 2.08±0.54*#對照組（n=38） 術(shù)前 35.03±3.98 6.82±1.26末次隨訪 14.90±3.04* 2.10±0.60*

3 討論

由于超聲無放射損害，近年如何將其用于脊柱微創(chuàng)外科得到了深入的研究。相較于X線、骨科導(dǎo)航儀、CT等傳統(tǒng)導(dǎo)航設(shè)備，超聲具有無輻射、無創(chuàng)、便捷以及實時成像的優(yōu)勢，手術(shù)過程可實時監(jiān)測。但常規(guī)超聲因骨皮質(zhì)對聲波產(chǎn)生全反射作用，聲能丟失，骨骼、關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示較為局限，而超聲容積導(dǎo)航能夠避免上述不足。其以圖像融合技術(shù)為基礎(chǔ)，以電磁導(dǎo)航為輔助，能夠在超聲設(shè)備上對其它CT、MRI影像檢查已被識別的病變部位進行識別及確認(rèn)，極大地增強了超聲探測病變的范圍[2]。既往超聲容積導(dǎo)航始于內(nèi)臟器官、乳腺疾病的診斷與治療。Granberg等[3]率先將其運用于脊柱外科并取得優(yōu)良效果；國內(nèi)劉彥斌等[4]在尸體標(biāo)本上驗證了該技術(shù)在椎間孔入路PELD手術(shù)的可行性，并用于LDH手術(shù)治療中獲得顯著療效。

本研究超聲容積導(dǎo)航引導(dǎo)線穿刺關(guān)鍵步驟在于如何選擇正確的目標(biāo)靶點，通過對術(shù)前CT圖像以及超聲聲像圖進行對比發(fā)現(xiàn)，只要在CT圖矢狀面上精確標(biāo)定了靶點，即可采用圖像融合技術(shù)在超聲圖中進行實時顯示[5]。本研究CT圖矢狀面以椎間孔最下緣作為穿刺靶點，針尖接近目標(biāo)靶點后將探頭旋轉(zhuǎn)至矢狀位，觀察針尖位置，參照DNT值引導(dǎo)穿刺針進入目標(biāo)靶點，即可做到相對準(zhǔn)確的定位。本研究觀察組患者手術(shù)時間、穿刺時間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著低于對照組，一次穿刺成功率顯著高于對照組（P＜0.05），與既往研究結(jié)果相一致[6]。同時，兩組末次隨訪的ODI評分、VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組近期療效一致。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以及復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）也證實了超聲容積導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺PELD手術(shù)的安全性。

由于國內(nèi)脊柱外科領(lǐng)域尚未大面積推廣超聲容積導(dǎo)航技術(shù)，其操作對術(shù)者的影像學(xué)技術(shù)及脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗要求較高，同時患者應(yīng)避免大力咳嗽及體位移動，注意手術(shù)過程盡可能保持同一體位，以增加定位的準(zhǔn)確性[7]。