祁明伸

（河南省商丘市第三人民醫(yī)院影像科，河南 商丘 476000）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，常規(guī)多采用人字嵴頂點法進釘，但研究認為，“人字嵴”常受骨贅覆蓋，難以清晰辨認；加之通道操作空間限制，骨贅去除受到影響，術(shù)中容易造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞，加重臨近節(jié)段退變。國外相關(guān)研究表明，橫突根部內(nèi)下約3～5 mm處開口進釘?shù)臋M突定位法置釘準確率更高[1]，目前國內(nèi)相關(guān)報道尚較為缺乏。本文現(xiàn)進行前瞻性研究，基于影像學(xué)評價兩種進釘方式的置釘效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準：（1）年齡 18～70 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查明確為單節(jié)段腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥以及腰椎管狹窄癥；（3）患者經(jīng)3個月以上的保守治療失??；（4）符合 MIS-TLIF 手術(shù)指征。排除標(biāo)準：（1）合并嚴重骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核；（2）手術(shù)不耐受者；（3）合并峽部不連或需全椎板減壓。納入2015年2月～2016年6月收治的86例腰椎退行性疾病MIS-TLIF 手術(shù)患者（手術(shù)節(jié)段 L4～S1），采用隨機數(shù)字表法均分為觀察組與對照組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用常規(guī)MIS-TLIF手術(shù)入路和操作方式，但置釘方法不同：觀察組患者置釘采用橫突定位法，仔細將通道內(nèi)軟組織清理，清晰顯露椎板外緣、上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎弓峽部。探及橫突后，將開路器固定在橫突根部上緣，并與水平面保持垂直，采用開口器開口，位置選擇為橫突根部內(nèi)下3～5 mm處，隨后改用開路器，適當(dāng)調(diào)整SSA、TSA，以有“磨砂感”進入椎弓根內(nèi)為宜，采用球探進行釘?shù)捞讲榇_定位置良好，釘?shù)乐苽渫戤叀φ战M患者置釘采用人字嵴頂點法，按觀察組步驟顯露椎弓峽部、上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，繼續(xù)剝離沿椎弓峽部向上顯露人字嵴，存在骨贅增生者采用咬骨鉗咬除后顯露，于人字嵴頂點做開口進行釘?shù)乐苽洹Ｍ瓿舍數(shù)乐苽浜?，采用骨刀將?zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突切除，將上關(guān)節(jié)突尖部切除進行椎間孔擴大，減壓窗進行上、下擴大并于止點處將黃韌帶切除，上關(guān)節(jié)突返折部采用椎板咬骨鉗切除以將硬膜囊、神經(jīng)根顯露，以神經(jīng)根為中心進行松解減壓。減壓后牽開硬膜囊、神經(jīng)根，徹底清除軟骨終板以及椎間盤，植入修剪后的自體骨骨粒以及單枚規(guī)格適宜的椎間融合器，隨后置入短尾萬向椎弓根螺釘，雙側(cè)加壓固定。透視檢查內(nèi)固定位置，確認固定良好后逐層關(guān)閉切口。廣譜抗生素抗感染治療2～3 d，酌情使用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等緩解術(shù)后神經(jīng)根水腫，促進功能恢復(fù)，術(shù)后3 d在腰圍支具輔助下適當(dāng)下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：Rao分級[2]：用以評價螺釘位置，0級，椎體、椎弓根完整無破裂；1級，螺釘穿破皮質(zhì)≤2 mm；2級，螺釘穿破皮質(zhì)2～4 mm；3級，螺釘穿破皮質(zhì)＞4 mm。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級[3]：1級：無關(guān)節(jié)突破壞；2級：單側(cè)相鄰關(guān)節(jié)突破壞；3級：雙側(cè)相鄰關(guān)節(jié)突破壞。椎弓根螺釘水平角（TSA）[6]：正中矢狀面與椎弓根螺釘軸線所成夾角；椎弓根螺釘矢狀角（SSA）：椎弓根延長線與矢狀面椎弓根螺釘軸線所成夾角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.00軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料均以率“%”的形式表示，采取χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料均以“±s”表示，采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪時，觀察組患者的Rao分級、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級均優(yōu)于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。此外，觀察組 L4、L5椎弓根螺釘 TSA角顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組各節(jié)段的椎弓根螺釘SSA角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組Rao分級、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級比較

表3 兩組椎弓根螺釘TSA比較（±s，°）

表3 兩組椎弓根螺釘TSA比較（±s，°）

組別 n TSA SSA L4 L5 L4 L5觀察組 43 12.76±2.41 9.76±2.31 5.29±0.96 4.97±0.86對照組 43 10.45±2.12 7.87±1.78 5.46±0.89 5.10±0.82 t 4.543 4.310 0.543 0.762 P＜0.001 ＜0.001 0.436 0.261

3 討論

既往MIS-TLIF治療中，椎弓根螺釘置釘以“人字嵴”頂點法為主，無需顯露橫突，降低了椎旁肌損傷以及暴露時間，在臨床獲得廣泛運用。但是對于腰椎退變較嚴重者，因關(guān)節(jié)突嚴重增生，骨贅可能對人字嵴造成覆蓋，術(shù)中需將骨贅咬除后才能顯露，在通道下以“人字嵴”法置釘存在以下不足[4]：（1）通道空間限制顯露人字嵴，且增生骨贅的清理操作困難；（2）腰椎滑脫癥的關(guān)節(jié)突增生、椎體前移嚴重，峽部裂可能存在大量瘢痕組織，人字嵴顯露困難；（3）頭側(cè)臨近正常節(jié)段在骨贅清理過程可能造成關(guān)節(jié)囊損傷。本研究結(jié)果顯示，對照組Rao分級1、2、3級者分別為6例，5例、2例，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級為2、3級者分別為8例、3例，提示存在部分椎弓根螺釘穿破皮質(zhì)以及破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況，與上文總結(jié)的不足之處相一致[5]。

既往在對橫突定位法的運用中，Renner等[6]認為需要完全暴露橫突才能完成置釘，因橫突偏外側(cè)，且解剖位置較深，橫突根部上、下有腰動脈分布，顯露過程中需大量剝離肌肉，血管損傷增加出血量，延長手術(shù)時間。筆者在通道下改良了橫突定位置釘法，術(shù)中嚴格進行橫突根部上緣探查，橫突根部不做顯露[7]。MIS-TLIF切口通過Wiltse肌間隙入路，正中線旁開2.5～3.0 cm置入通道，只對通道內(nèi)側(cè)1/2軟組織、肌肉清理即可將責(zé)任間隙椎板和上、下關(guān)節(jié)突以及椎弓峽部顯露，無需切除通道外側(cè)1/2的軟組織及肌肉。根據(jù)橫突與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系，上關(guān)節(jié)突外上方能通過椎弓根開路錐探及橫突骨質(zhì)，再沿橫突嵴部上方方向輕滑即可探及橫突上緣，隨后沿上緣向中線方向移動便能探及橫突根部上緣，這樣避免了既往完全暴露橫突才可置釘?shù)娜秉c[8]。橫突定位法置釘具有以下優(yōu)勢[9]：（1）橫突極少出現(xiàn)骨質(zhì)增生，位置固定牢靠且置釘不受增生的骨贅影響；（2）通道下探查橫突易操作，避免橫突完全暴露引起肌肉剝離損傷、出血；（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生骨贅無需過度清理，節(jié)省通道下操作時間，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊損傷較輕[10]。本研究末次隨訪觀察組Rao分級、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與上述觀點一致。

值得注意的是，雖然橫突定位法置釘具有置釘準確度高的明顯優(yōu)勢，但在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組L4、L5椎弓根螺釘TSA顯著大于對照組（P＜0.05），其原因在于為防止螺釘穿出椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，進釘點稍偏外，置釘過程需適當(dāng)增加TSA角。