秦超

（河南省南陽市中醫(yī)院骨一科，河南 南陽 473000）

多節(jié)段頸椎脊髓病（multi-segmental cervical spondylotic myelopathy，M-CSM）的發(fā)病率占所有頸椎病的10%～15%，常建議盡早實施手術(shù)治療[1]。單開門椎板成形術(shù)是一種有效的間接減壓方法，其可充分擴大頸椎管，療效得到肯定，然而正中入路行椎板成形術(shù)存在的軸性癥狀、頸椎后凸崎形、頸椎活動度降低等并發(fā)癥逐漸引起臨床關(guān)注，臨床學(xué)者不斷探索新的改良方法[2]。本研究以正中入路椎板成形術(shù)為對照，回顧性報道經(jīng)頸后肌間隙入路椎板成形術(shù)治療M-CSM的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7月～2016年5月在本科收治的66例M-CSM患者，其中36例行經(jīng)頸后肌間隙入路椎板成形術(shù)（觀察組），30例行頸后正中入路椎板成形術(shù)（對照組）。觀察組中，男25例，女11 例，年齡 45～75（59.55±8.67）歲；病程 1～9（4.45±4.29）年；手術(shù)節(jié)段：C3～C713 例、C3～C620 例、C4～C73例。對照組中，男 20 例，女 10 例，年齡 47～75（60.03±9.11）歲；病程 1～7（19.16±6.40）年；手術(shù)節(jié)段：C3～C78例、C3～C618 例、C4～C74 例。兩組性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 頸后肌間隙入路椎板成形術(shù) 沿中線于C2～T1棘突作正中切口，切開皮膚、皮下組織后切開斜方肌筋膜并將其向兩側(cè)牽起，向外稍做游離以暴露頸半棘肌、頭半棘肌肌間隙，此間隙兩端頭尾鈍性分離（適當(dāng)延長），沿間隙可觸及側(cè)塊結(jié)構(gòu)時以電刀游離小關(guān)節(jié)上肌肉止點，然后將其牽向內(nèi)側(cè)以顯露至椎板與小關(guān)節(jié)連接處，并使C3～C7椎板、小關(guān)節(jié)連接處充分顯露。上述方法完成對側(cè)相關(guān)結(jié)構(gòu)顯露操作。于中線位置C2～C3處按常規(guī)正中入路骨膜下剝離肌肉，顯露并切除C2～C3椎板間黃韌帶結(jié)構(gòu)，對側(cè)無需處理。同樣步驟處理開口側(cè)C7～T1黃韌帶。然后實施單開口椎板成形術(shù)，切斷狹窄節(jié)段的棘上、棘間韌帶及咬除棘突，于軸側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的椎板處用磨鉆去除椎板外層骨皮質(zhì)（內(nèi)層骨皮質(zhì)保留），作一縱行骨槽，于小關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板相應(yīng)位置全層磨開椎板，切斷開門側(cè)黃韌帶，軸側(cè)掀開椎板，分離硬脊膜與黃韌帶和椎板的粘連，開門寬度12～14 mm；選用合適的螺釘將鋼板固定于椎板及側(cè)塊，咬除棘突修剪成骨粒后植于門軸側(cè)，覆蓋明膠海綿，將C2、C3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線后將兩側(cè)斜方肌筋膜縫合至中線，生理鹽水沖洗傷口后徹底止血，于兩側(cè)肌間隙內(nèi)均放置引流管一根，逐層縫合傷口。

1.2.2 頸后正中入路椎板成形術(shù) 沿中線于C2～T1棘突行正中切口，切開皮膚、皮下組織，于中線位置切開斜方肌筋膜、項韌帶，沿正中棘突將棘突、椎板上附著的肌肉組織骨膜下分離，將肌肉牽向兩側(cè)，開口側(cè)需顯露至側(cè)塊中部，門軸側(cè)僅顯露至椎板與側(cè)塊連接部位以減少對小關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及軟組織造成的破壞，對于需使用鉚釘固定者則稍加暴露便于置釘。取出C2～C3棘突之間的棘上韌帶及棘間韌帶，對于C2～C3間椎板間隙過窄黃韌帶不宜去除者將C2椎板下緣去除少許即可，同樣方法去除C7～T1或C6～C7之間韌帶結(jié)構(gòu)。單開口椎板成形術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。②療效評價：采用JOA評分評定頸椎病神經(jīng)功能[5]，采用VAS評分評估兩組頸肩部疼痛程度。③術(shù)后3個月、12個月進行頸椎X線、CT及MRI復(fù)查，測量頸椎曲度及頸椎活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率（%）表示，行x2檢驗；計量資料采取（±s）表示，行獨立 t檢驗。以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中失血量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中引流量、術(shù)后住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。觀察組術(shù)后發(fā)生傷口感染1例，傷口脂肪液化1例，C5神經(jīng)根麻痹1例，軸性癥狀2例，發(fā)生率為13.89%；對照組發(fā)生傷口感染1例，傷口脂肪液化1例，軸性癥狀7例，C5神經(jīng)根麻痹2例，后凸畸形1例，發(fā)生率為40.00%。兩組發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.834，P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)基本效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)基本效果比較（±s）

分組 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（mL）術(shù)中引流量（mL）術(shù)后住院時間（d）觀察組（n=36） 189.36±21.91 330.39±56.27 149.66±15.91 13.56±2.87對照組（n=30） 160.22±19.86 253.31±51.50 145.34±17.72 13.32±2.59 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 療效比較

兩組術(shù)前JOA評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個月顯著改善，但觀察組術(shù)后JOA評分改善速度更明顯（P＜0.05）。見表2。

2.3 影像學(xué)結(jié)果

兩組術(shù)后3、12個月均顯著改善，但觀察組術(shù)后12個月頸椎曲度、頸椎活動度維持效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

觀察指標 分組 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月JOA 評分 觀察組 9.46±1.87 12.36±2.11＊#14.76±1.04＊#15.26±0.71＊對照組 9.87±1.75 11.00±1.83＊ 13.49±1.50＊ 14.99±1.49＊VAS 評分 觀察組 6.12±0.72 2.94±0.43 1.35±0.40＊ 0.34±0.09＊對照組 6.20±0.67 3.02±0.48 1.43±0.46＊ 0.37±0.10＊

表3 兩組影像學(xué)復(fù)查結(jié)果比較（±s，°）

表3 兩組影像學(xué)復(fù)查結(jié)果比較（±s，°）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05。

頸椎活動度術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月觀察組 19.41±2.72 14.12±1.63＊ 14.02±1.57＊ 37.62±5.14 48.11±3.49＊ 45.69±3.47＊對照組 19.45±2.65 14.14±1.71＊ 15.25±1.74＊ 38.16±5.02 48.32±3.29＊ 43.64±3.22＊P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05分組 頸椎曲度

3 討論

頸后正中入路椎板成形術(shù)曾一度被推薦用于治療M-CSM，可實現(xiàn)椎管擴大和脊髓充分減壓，但是越來越多的文獻指出[3-4],手術(shù)后軸性疼痛癥狀、術(shù)后椎板再關(guān)門、C5神經(jīng)癱甚至神經(jīng)功能障礙等問題不利于術(shù)后功能恢復(fù)。其中，頸椎軸性癥狀主要與術(shù)后頸椎不穩(wěn)定導(dǎo)致脊神經(jīng)后支受刺激，頸椎后肌肉韌帶復(fù)合體的正常結(jié)構(gòu)被破壞及頸椎活動受限有關(guān)，主要原因為頸后正中入路將頸后部肌肉在棘突、椎板上的起止點破壞，繼而引起術(shù)后頸后伸肌肌肉無力。同時，有報道該術(shù)式可能對頸椎后方小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，導(dǎo)致術(shù)后后凸畸形，從而影響頸椎生理曲度的維持[5]。

有學(xué)者[6]認為，椎管擴大成形術(shù)對椎旁肌的破壞是影響中遠期效果的重要原因，基于此，術(shù)中對頸椎后路其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)予以保留或重建或許可以實現(xiàn)減少并發(fā)癥和維持頸椎穩(wěn)定性的目的，如棘突韌帶復(fù)合體及椎旁肌對預(yù)防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生有重要意義。我院近期對部分患者開展頸椎后方肌間隙入路手術(shù)，術(shù)中整保留頸后伸肌群及后方肌肉韌帶，明顯減少了棘突、椎板后方附件結(jié)構(gòu)的破壞，在完成椎管擴大，脊髓充分減壓，改菩脊髓功能的同時，還可對維持頸椎穩(wěn)定性發(fā)揮積極作用。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組雖然因增加手術(shù)步驟而明顯延長了手術(shù)時間和增加了術(shù)中失血量，但軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（13.89%vs 40.00%），提示經(jīng)頸后肌間隙入路椎板成形術(shù)有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高安全性，主要以減少軸性癥狀為主，與占蓓蕾等[7]的觀點具有一致性。兩組JOA評分、VAS評分均分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個月顯著改善，術(shù)后3、12個月頸椎曲度、頸椎活動度均顯著改善，但觀察組術(shù)后JOA評分改善速度更明顯，且術(shù)后12個月頸椎曲度、頸椎活動度維持效果明顯優(yōu)于對照組，表明經(jīng)頸后肌間隙入路椎板成形術(shù)與正中入路椎板成形術(shù)治療M-CSM的總體上治療效果相當(dāng)，但前者在長期維持頸椎曲度及活動度方面有突出優(yōu)勢，主要與經(jīng)頸后肌間隙入路可通過保留頸后伸肌群而增加頸椎穩(wěn)定性有關(guān)，因此，可作為臨床參考術(shù)式開展，但相關(guān)結(jié)論仍需擴大樣本量及延長隨訪期進一步證實。