劉帥，董勝利，張豪偉，韋學(xué)昌

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南平頂山467099）

有報(bào)道顯示，終板破裂程度是胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定遠(yuǎn)期矯正丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其原因在于椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位終板邊緣通過纖維環(huán)牽拉實(shí)現(xiàn)，但中央部分的塌陷未得到有效恢復(fù)，因此，終板破裂與術(shù)后遠(yuǎn)期矯正丟失具有緊密聯(lián)系[1]。但目前，國(guó)內(nèi)尚無分組試驗(yàn)詳細(xì)研究終板破裂程度對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。為此，本研究根據(jù)CT矢狀位重建終板破裂橫面積或終板最低點(diǎn)下陷高度進(jìn)行終板破裂程度的分組，以其對(duì)胸腰椎骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后近遠(yuǎn)期療效的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013年1月～2016年6月于本院治療的145例胸腰椎骨折合并終板破裂患者，根據(jù)CT矢狀位重建終板破裂橫面積或終板最低點(diǎn)下陷高度＜50%、≥50%[2]設(shè)為輕度破裂組（83例）與中重度破裂組（62例）。兩組患者的性別、年齡、受傷原因和骨折類型、骨折節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定：患者行氣管插管全麻，以責(zé)任椎體相鄰的上下椎弓根標(biāo)識(shí)點(diǎn)為中心做長(zhǎng)1.5 cm左右的4個(gè)縱切口，將穿刺針尖放至椎弓根標(biāo)識(shí)外緣，于終板平行穿刺至椎體后緣前方。拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲并將工作套筒逐層置入，釘?shù)罃U(kuò)大后將規(guī)格適宜的椎弓根螺釘擰入椎體，C型臂X線機(jī)透視透視明確螺釘位置良好。以相同操作方法置入其他外3枚椎弓根螺釘。將固定棒置入螺釘尾槽并擰緊螺帽，逐層關(guān)閉切口。

后路開放式切開內(nèi)固定：術(shù)前準(zhǔn)備同經(jīng)皮手術(shù)一致。以責(zé)任椎體為中心做12～15 cm后正中縱形切口。沿棘突剝離，顯露責(zé)任椎體上位關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突至下位椎體下關(guān)節(jié)突。分別于責(zé)任椎體上下臨近椎體行椎弓根螺釘固定，胸椎進(jìn)針定位點(diǎn)選擇上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)縱軸與橫突中上1/3橫軸的交點(diǎn)處，腰椎進(jìn)針定位為上關(guān)節(jié)突“人字脊”頂點(diǎn)。椎弓根經(jīng)鉆孔、攻絲后，擰入4枚螺釘并安裝連接桿以完成縱向撐開復(fù)位，再次透視明確椎體復(fù)位高度滿意后，將尾帽擰緊，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及疼痛VAS評(píng)分。Cobb角：傷椎上、下位椎體的上終板線與下終板線垂線所成夾角。傷椎高度壓縮率=（臨近椎體前緣高度均值一實(shí)際前緣高度）/臨近椎體前緣高度均值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“%”示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，傷椎高度壓縮率、Cobb角以及VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間相比，術(shù)后1、6個(gè)月的上述指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，輕度破裂組的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及VAS評(píng)分均顯著低于中重度破裂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的隨訪指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后的隨訪指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05，與術(shù)后1月比較bP＜0.05，與術(shù)后6月比較cP＜0.05，與重度破裂組比較dP＜0.05。

組別術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪輕度破裂組（n=83） 傷椎高度壓縮率（%） 36.34±6.45 9.03±2.13a 9.45±2.43a 9.40±2.56abcd Cobb角（°） 13.21±2.41 5.54±1.04a 6.15±1.20a 6.52±1.16abcd疼痛VAS評(píng)分 7.21±1.02 2.21±0.51a 1.07±0.31a 1.12±0.23abcd中重度破裂組（n=62） 傷椎高度壓縮率（%） 36.19±6.13 9.21±2.11a 9.68±2.13a 13.21±2.65abc Cobb角（°） 13.17±2.33 5.65±1.01a 6.20±1.22a 7.12±1.26abc疼痛VAS評(píng)分 7.20±1.06 2.23±0.50a 1.10±0.30a 1.28±0.22abc

3 討論

解剖學(xué)上認(rèn)為軟骨終板是構(gòu)成椎間盤的組成部分之一，主要作用為營(yíng)養(yǎng)交換以及應(yīng)力緩沖，在分散機(jī)體應(yīng)力負(fù)荷以及維持椎間盤形態(tài)穩(wěn)定方面具有重要作用。既往已有報(bào)道顯示，終板破裂是胸腰椎骨折術(shù)后矯正丟失的主要危險(xiǎn)因素之一，但國(guó)內(nèi)缺少關(guān)于終板破裂程度對(duì)內(nèi)固定手術(shù)預(yù)后影響的對(duì)照試驗(yàn)[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），表明椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的效果顯著；術(shù)后1、6個(gè)月的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與椎弓根螺釘與連接桿給予持續(xù)的縱向撐開復(fù)位具有直接關(guān)系[4]。王翔等[5]報(bào)道，胸腰椎骨折術(shù)后80%～94%的椎體高度丟失均出現(xiàn)在內(nèi)固定取出后的1年內(nèi)，而本研究末次隨訪時(shí)的輕度破裂組傷椎高度壓縮率、Cobb角均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明終板破裂程度對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后具有明顯影響。

筆者認(rèn)為，終板破裂對(duì)矯正丟失的影響主要有以下原因：（1）椎體骨折時(shí)終板破裂程度高，下方松質(zhì)骨損傷也更嚴(yán)重，即使術(shù)后椎體高度早期得到較好的恢復(fù)，但因椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)受損，骨折修復(fù)過程中可導(dǎo)致骨質(zhì)量降低，遠(yuǎn)期難以同時(shí)均勻恢復(fù)到正常的骨架結(jié)構(gòu)，尤其是取出內(nèi)固定后出現(xiàn)明顯的高度丟失[6]。（2）在暴力侵襲時(shí)，椎間盤可經(jīng)終板破裂處進(jìn)入椎體骨質(zhì)腔隙，若出現(xiàn)血腫則難以實(shí)現(xiàn)骨化，加之臨近椎間盤受到破壞，中柱失去了結(jié)構(gòu)完整性，存在的腔隙意味著脊柱在負(fù)重時(shí)有效椎體高度可出現(xiàn)丟失[7]。（3）有研究認(rèn)為，終板損傷造成椎間盤營(yíng)養(yǎng)通路被破壞以及內(nèi)壓降低，是導(dǎo)致椎間盤退變的重要原因。如果終板破裂未行有效修復(fù)，可導(dǎo)致椎間盤退變進(jìn)程加快，影響到椎體穩(wěn)定性以及正常骨架結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[8]。椎間盤局部穩(wěn)定性受損，椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢受到機(jī)械性刺激以及退變引起炎性因子釋放刺激均會(huì)產(chǎn)生疼痛癥狀，這也是末次隨訪重度破裂組患者VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組的原因之一[9]。