張愛軍

（河南省長(zhǎng)垣縣河南宏力醫(yī)院骨科，河南長(zhǎng)垣453400）

內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除手術(shù)（Microendoscopic discectomy,MED）是治療腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比，其切口小，出血量少，對(duì)椎旁肌肉組織的損傷程度低，有利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。但少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后LDH復(fù)發(fā)現(xiàn)象。Carrage等[2]研究指出，髓核摘除術(shù)后殘留的纖維環(huán)破裂口，可能是引起殘留髓核再次突出、復(fù)發(fā)的主要原因。為了降低LDH復(fù)發(fā)，Yang等[3]和Heuer等[4]部分學(xué)者嘗試對(duì)纖維環(huán)破裂口予以縫合處理，有效避免了髓核再次突出現(xiàn)象。本次研究中，我們著重探討纖維環(huán)縫合處理在MED手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)收集2014年2月～2016年1月行MED手術(shù)的83例LDH患者臨床資料，進(jìn)行分組對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

83例中，男48例，女35例，年齡為33-61歲，平均43.7歲；病程14-52個(gè)月，平均36.1個(gè)月；突出節(jié)段：L3-411例，L4-542例，L5-S130例；突出類型：突出型38例，脫出型27例，游離型18例。所有患者均滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段LDH者；②既往曾接受至少3個(gè)月的保守治療無(wú)效；③其突出節(jié)段的椎體后緣椎間隙高度＞正常高度的50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎間盤鈣化表現(xiàn)；②突出節(jié)段≥2個(gè)；③術(shù)后隨訪時(shí)間不足2年；④不符合MED手術(shù)指征者。

依據(jù)MED術(shù)中對(duì)纖維環(huán)處理方式的不同，將83例患者分為兩組：觀察組39例，術(shù)中均對(duì)纖維環(huán)破裂口進(jìn)行縫合；對(duì)照組44例，術(shù)中不予處理纖維環(huán)破裂口。兩組患者的各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組LDH患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，俯臥位，于患側(cè)棘突旁1 cm處作縱切口，安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。將部分椎板、黃韌帶切除，牽開硬膜囊和神經(jīng)根，良好地顯露椎間盤結(jié)構(gòu)。若纖維環(huán)無(wú)破口，則經(jīng)其中部作縱切口5 mm左右，通過(guò)髓核鉗摘除突出的髓核組織。摘除完成后，再次探查纖維環(huán)，其后緣平整、神經(jīng)根松弛并恢復(fù)自主搏動(dòng)時(shí)，為手術(shù)減壓滿意。

完成上述操作后，觀察組39例患者則采用一次性纖維環(huán)縫合器或FAST-FIX縫合器進(jìn)行纖維環(huán)破裂口的縫合操作：將神經(jīng)根牽開，以顯露纖維環(huán)切口，將縫合器的穿刺針自切口邊緣2 mm位置穿透纖維環(huán)、置入1枚固定錨，而后再于對(duì)側(cè)置入1枚，并注意保持縫線與切口保持垂直，利用推結(jié)器將線結(jié)向椎間盤推進(jìn)、將縫線收緊，使纖維環(huán)切口閉合并保持一定的張力，剪斷縫線尾端。再次探查見纖維環(huán)閉合良好后，撤出MED系統(tǒng)，縫合切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；②療效指標(biāo)：對(duì)比其術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰腿疼痛VAS評(píng)分、功能障礙Owestry指數(shù)（ODI）；③基于術(shù)前和隨訪期間的CT檢查，測(cè)量其椎間隙高度變化情況；④統(tǒng)計(jì)LDH復(fù)發(fā)情況[5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件處理，其中，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪24-32個(gè)月，平均27.8個(gè)月。其相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如表2-5所示。

2.1 手術(shù)情況

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，術(shù)中出血量亦有所增加，但組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

兩組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均顯著改善（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的上述指標(biāo)組間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 椎間隙高度

兩組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的椎間隙高度均有一定程度下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的椎間隙高度略大于對(duì)照組，但組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表4 兩組LDH患者手術(shù)前后的椎間隙高度變化比較（mm）

2.4 術(shù)后LDH復(fù)發(fā)情況

至末次隨訪，觀察組39例中，有1例再次復(fù)發(fā)腰腿痛，經(jīng)CT、MRI檢查，證實(shí)為原手術(shù)節(jié)段的殘留髓核再次突出、壓迫神經(jīng)根，予以翻修手術(shù)后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組44例中，有5例再次復(fù)發(fā)，其中4例予以翻修手術(shù)，1例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組的再次復(fù)發(fā)率（2.56%vs 11.36%）和翻修手術(shù)率（2.56%vs 9.09%）對(duì)比，研究組均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

LDH患者行髓核摘除術(shù)后再次復(fù)發(fā)，無(wú)論在開放手術(shù)抑或MED微創(chuàng)手術(shù)中，均頗為常見，臨床處理較為棘手。關(guān)于其復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道在3%-23%之間[5]，本研究對(duì)照組44例的復(fù)發(fā)率為11.36%，與報(bào)道相近。目前學(xué)術(shù)界較傾向于：殘留的髓核組織經(jīng)纖維環(huán)破裂口再次突出是主要因素。Lebow等[6]亦證實(shí)，LDH術(shù)后復(fù)發(fā)多由于殘留髓核自纖維環(huán)原切口或破裂處再次突出所致。

欲避免殘留髓核的再次突出問(wèn)題，目前有兩種途徑：一者，盡可能將殘留髓核組織摘除干凈，但因過(guò)多破壞了椎間盤組織結(jié)構(gòu)，可加速椎間盤退變程度，并引起椎間隙塌陷，出現(xiàn)術(shù)后腰椎失穩(wěn)甚至長(zhǎng)期腰痛等一系列問(wèn)題。二者，將纖維環(huán)破裂口作縫合處理，目前學(xué)術(shù)界已有部分學(xué)者進(jìn)行了嘗試，如前文闡述，Yang[3]以及Heuer等[4]學(xué)者均通過(guò)不同的纖維環(huán)縫合處理方式，使得LDH復(fù)發(fā)率顯著降低，證實(shí)了這一方案的可行性。Parker等[7]對(duì)30例LDH患者予以Barricaid技術(shù)行纖維環(huán)縫合，經(jīng)2年隨訪，未見復(fù)發(fā)病例，且影像學(xué)復(fù)查亦無(wú)明顯的椎間隙塌陷現(xiàn)象。Bailey等[8]進(jìn)行了多達(dá)750份案例的多中心RCT研究，結(jié)果證實(shí)，縫合組在術(shù)后2年時(shí)的再手術(shù)率顯著降低45%。相關(guān)的生物力學(xué)研究也表明，術(shù)中進(jìn)行纖維環(huán)縫合之后，可顯著提高其生物力學(xué)性能，明顯縮短其破裂口愈合時(shí)間，并減緩椎間盤組織的退變過(guò)程[9]。

本研究觀察組39例行纖維環(huán)縫合處理，術(shù)后2年僅1例再次復(fù)發(fā)（2.56%），而對(duì)照組則多達(dá)5例（11.36%）；此外，觀察組再手術(shù)者僅1例（2.56%），對(duì)照組則為4例（9.06%），上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明纖維環(huán)縫合處理可顯著降低MED術(shù)后的LDH復(fù)發(fā)率和翻修手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)論與上述學(xué)者的報(bào)道相近。但兩組術(shù)后腰痛和腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改善效果無(wú)明顯差異（均為P＞0.05），提示纖維環(huán)縫合對(duì)療效本身并無(wú)顯著影響；此外，兩組椎間隙高度變化情況也較為相近，可能由于兩組髓核均未過(guò)多摘除、以及病例數(shù)較少，存在一定的偏倚性有關(guān)。同時(shí)，觀察組雖然手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均稍多于對(duì)照組（見表2），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明纖維環(huán)縫合處理并未顯著增加手術(shù)操作的復(fù)雜性，在可接受范圍內(nèi)。

綜上，本研究及上述諸多報(bào)道均證實(shí)了纖維環(huán)縫合的臨床意義，但該技術(shù)目前仍不成熟，具體操作應(yīng)注意以下要點(diǎn)：首先，若破裂口較大，在8 mm以上者，可予以交叉或平行縫合2針，以提高成功率；同時(shí)，縫合針與破裂口的間距以2 mm左右為佳，不可超過(guò)4 mm，以保持良好的生物力學(xué)性能，降低風(fēng)險(xiǎn)斷裂、纖維環(huán)撕裂等風(fēng)險(xiǎn)；此外，若術(shù)前不存在纖維環(huán)破裂，術(shù)中的纖維環(huán)切口不可過(guò)大或過(guò)小，以5 mm的線形中部縱切口為宜，既便于髓核摘除，亦便于其后的縫合處理。