易貴祥，凌向陽(yáng)，李暉，鄒杰，吳偉，劉盛偉，朱科宇，熊鷹

（四川省資中縣人民醫(yī)院骨一科，四川 內(nèi)江 641200）

成人退變性脊柱側(cè)凸（Adult degenerative scoliosis,ADS）是臨床常見(jiàn)病，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背痛并影響正常生活和工作，具有較高的致殘率[1]。目前臨床對(duì)ADS的治療多以手術(shù)為主，并借助術(shù)前影像學(xué)對(duì)脊柱恢復(fù)冠狀位和矢狀位平衡情況進(jìn)行有效評(píng)估，而其中最為重要的參數(shù)指標(biāo)之一便是骨盆投射角與腰椎前凸角之差（the mismatch between pelvic incidence and lumbar lordosis,PI-LL）[2]。本文試就ADS患者經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)治療后，術(shù)后PI-LL矯正程度對(duì)患者預(yù)后的影響展開(kāi)觀察和研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2016年1月收治的120例ADS患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲，病程2～8年，有不同程度的持續(xù)腰背痛、下肢酸痛、麻木，不能久坐久站等癥狀；②腰椎側(cè)凸至少跨3個(gè)節(jié)段，且腰椎側(cè)凸角均＞10°；③均具備后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合手術(shù)指征；④隨訪時(shí)間＞2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰部手術(shù)史、脊柱外傷史，其他類(lèi)型脊柱側(cè)凸或伴有脊柱腫瘤、結(jié)核等。

依據(jù)術(shù)后即刻PI-LL的不同，將所有入選病例分為 PI-LL＜10°組（A 組）、10～20°組（B 組）、＞20°組（C組）各40例。A組中，男22例，女18例，平均年齡（62.98±4.13）歲，平均病程（2.32±1.13）年，融合節(jié)段 2～5個(gè)，平均（3.0±1.3）個(gè)；B 組中，男 21例，女 19例，平均年齡（63.27±4.18）歲，平均病程（2.65±1.20）年，融合節(jié)段 2～5個(gè)，平均（3.1±1.4）個(gè)；C 組中，男20例，女 20例，平均年齡（63.73±4.24）歲，平均病程（2.96±1.34）年，融合節(jié)段 2～5 個(gè)，平均（3.1±1.3）個(gè)。三組患者的性別、年齡、病程、融合節(jié)段等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者臨床均行后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，做后正中手術(shù)切口，順棘突方向常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌以充分顯露融合節(jié)段關(guān)節(jié)突，對(duì)畸形關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、骨贅進(jìn)行切除，必要時(shí)可部分切除下關(guān)節(jié)突；減壓受累節(jié)段，對(duì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)節(jié)段分別行椎間植骨操作，依據(jù)腰椎前凸角對(duì)連接棒做預(yù)彎處理并將其安裝在凸側(cè)，行旋轉(zhuǎn)、平移操作以對(duì)畸形部位進(jìn)行充分矯正；最后分別對(duì)凹側(cè)、凸側(cè)行撐開(kāi)、加壓處理，矯形滿意后，取鈦棒置入凹側(cè)并將頂絲擰緊，常規(guī)放置引流管后逐層縫合切口。術(shù)中對(duì)椎體間融合節(jié)段外的其他節(jié)段，均采用椎板間或外側(cè)橫突間植骨融合。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后拍攝三組的脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量并記錄患者脊柱側(cè)凸節(jié)段Cobb角、S1上終板經(jīng)中點(diǎn)及中點(diǎn)垂線分別至股骨頭中點(diǎn)連線的夾角（PI）、上終板 L1與 S1間的腰椎前凸角（LL）、PILL；統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

所有患者均隨訪24個(gè)月，采用Oswerstry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者術(shù)前、隨訪末的功能障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)前、隨訪末期的腰椎功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）對(duì)患者術(shù)前、隨訪末的腰背疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)變量使用F檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組側(cè)凸Cobb角及PI-LL指標(biāo)比較

三組患者術(shù)前兩項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24個(gè)月三組間的Cobb角差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后三組PI-LL指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)前術(shù)后側(cè)凸Cobb角及PI-LL指標(biāo)比較

2.2 三組并發(fā)癥情況比較

B組患者內(nèi)固定失敗發(fā)生率5.00%分別明顯低于A組的20.00%、C組的35.00%，另B組近端交界性后凸 (proximal junctional kyphosis,PJK)發(fā)生率7.50%也分別明顯低于 A組的 27.50%、C組的40.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組組間在內(nèi)固定失敗及PJK發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)及翻修手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 ODI、JOA、VAS 評(píng)分比較

術(shù)后24個(gè)月，三組患者的ODI、JOA、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B組術(shù)后24個(gè)月的ODI評(píng)分明顯優(yōu)于A組和C組，A組也明顯低于C組，三組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但三組在JOA評(píng)分及VAS評(píng)分方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

表3 三組術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月的ODI、JOA、VAS評(píng)分比較

本研究表1顯示，三組患者術(shù)后隨訪24個(gè)月的側(cè)凸Cobb角及PI-LL指標(biāo)均較術(shù)前獲得了極大的改善，經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)是通過(guò)對(duì)冠狀位側(cè)凸進(jìn)行矯正為目的，不僅能夠充分減壓以緩解患者腰背疼痛感，而且能有效改善脊柱畸形狀態(tài)，促進(jìn)患者形體和功能的恢復(fù)[3]。在此類(lèi)手術(shù)中，患者多需行嚴(yán)格的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后價(jià)值判定，尤其是對(duì)矢狀位失平衡狀態(tài)的恢復(fù)具有更高的臨床指導(dǎo)意義。在諸多文獻(xiàn)中，均將PI-LL視為首選的參考指標(biāo)[4-5]。但目前，臨床上對(duì)于PI-LL的最佳數(shù)值仍在探討之中，Schwab等[6]認(rèn)為PI-LL矯正應(yīng)當(dāng)以不超過(guò)11°為佳；而Lafage[7]卻提出PI-LL應(yīng)當(dāng)根據(jù)年齡而選擇，其中35歲以下為-10.5°，而75歲以上為16.7°。

本研究表2顯示，三組在內(nèi)固定失敗及PJK發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以B組的發(fā)生率最低；但三組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)及翻修手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于此類(lèi)手術(shù)患者而言，內(nèi)固定是否松動(dòng)并不會(huì)對(duì)臨床療效起到至關(guān)重要的影響[8]；而PJK的發(fā)生率之所以差異較大，是由于目前此類(lèi)手術(shù)以矯正LL為主，且其術(shù)后療效的衡量也以患者矢狀位平衡變化為主要指標(biāo)，因此為追求更佳的治療效果，必然使得患者術(shù)后容易出現(xiàn)PJK[9]。表3結(jié)果也證實(shí)了以上推斷，即三組術(shù)后24個(gè)月的ODI、JOA、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但組間JOA、VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)組ODI評(píng)分明顯優(yōu)于A組和C組，這與孫祥耀等[10]的研究結(jié)果相接近，充分說(shuō)明了PI-LL矯正程度對(duì)患者預(yù)后有著積極的參考價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)治療成人退變性脊柱側(cè)凸時(shí)，將其術(shù)后PI-LL矯正至10～20°間更為適宜，不僅具有明顯的治療效果，且安全性更高，對(duì)于提高手術(shù)預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。