劉曙光

（許昌市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南 許昌 461000）

前路減壓椎間植骨融合術(shù)（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是治療神經(jīng)根型頸椎病最常見的術(shù)式之一，其療效可靠[1-2]。因鉤椎關(guān)節(jié)后側(cè)壁與神經(jīng)根出口與存在著密切的解剖聯(lián)系，增生鉤椎關(guān)節(jié)的骨贅可使椎間孔變窄，加重神經(jīng)根壓迫，故常規(guī)ACDF手術(shù)中多予以切除[3]。但近年也有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后骨贅增生能夠自行吸收，相應(yīng)臨床癥狀能有效緩解，保留鉤椎關(guān)節(jié)甚至可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的報(bào)道還較為缺乏，為研究ACDF術(shù)中保留鉤椎關(guān)節(jié)的可行性，本研究納入2014年4月～2016年4月手術(shù)治療的72例患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年4月～2016年4月于我院骨科治療的72例神經(jīng)根型頸椎病患者，均符合ACDF手術(shù)指征，且排除神經(jīng)根出口處鉤椎關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重、明顯壓迫神經(jīng)根者?，F(xiàn)進(jìn)行病歷資料回顧性分析，將術(shù)中保留鉤椎關(guān)節(jié)的32例患者設(shè)為觀察組，切除鉤椎關(guān)節(jié)的40例設(shè)為對(duì)照組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組ACDF手術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用仰臥位，氣管插管全麻，右側(cè)頸部作長(zhǎng)度適宜的橫切口，逐層剝離暴露至椎前筋膜。采用撐開器作椎間隙撐開，將部分椎間盤切除，對(duì)剩余椎間盤及后緣骨贅采用刮匙刮除。減壓范圍為后縱韌帶橫向兩側(cè)及后方鉤椎關(guān)節(jié)邊緣。徹底減壓后，將上、下椎板軟骨組織完全刮除，保留椎體終板。小心將椎間融合器置入椎間隙并適當(dāng)撐開。對(duì)照組鉤椎關(guān)節(jié)直接切除減壓，采取神經(jīng)剝離子嚴(yán)格進(jìn)行椎體后緣與后縱韌帶間粘連分離，小刮匙將鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)后半部逐漸刮除，且盡量保留外側(cè)緣。切除鉤椎關(guān)節(jié)與椎間盤外側(cè)部分時(shí)，注意保護(hù)椎動(dòng)脈。對(duì)神經(jīng)根椎間孔出口處進(jìn)行受壓探查，先用1 mm的槍式咬骨鉗將鉤椎關(guān)節(jié)切除，一旦空間足夠可使用2 mm的槍式咬骨鉗給予神經(jīng)根管徹底減壓，待壓迫神經(jīng)根得到充分的減壓膨隆后減壓完畢。椎間行植骨融合、內(nèi)固定處理，選擇自體髂骨塊并采用或美國(guó)捷邁公司頸椎椎間融合器以及鈦網(wǎng)。觀察組手術(shù)過程保留鉤椎關(guān)節(jié)，其余步驟與對(duì)照組一致，椎椎間融合器或自體髂骨塊需高出2～3 mm進(jìn)行椎間撐開，保留鉤椎間接減壓，常規(guī)引流以及抗感染等術(shù)后處理，佩戴托頸3～4周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和2年時(shí)，采用NDI評(píng)分和JOA評(píng)分（17分制）、VAS評(píng)分進(jìn)行功能、癥狀和疼痛指標(biāo)評(píng)價(jià)。療效采用Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[5]：優(yōu)：無頸椎及上肢不適，日?；顒?dòng)無障礙；良：頸椎、上肢間歇性不適，對(duì)生活及工作無明顯影響；一般：主觀癥狀、體征改善，影響日常的生活與工作；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；椎間融合情況采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以“%”形式表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)“±s”形式錄入，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，其中觀察組術(shù)后發(fā)生吞咽不適4例，切口感染2例，慢性疼痛2例；對(duì)照組分別為6例、2例和4例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、2年的NDI指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后各隨訪時(shí)間的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后功能、癥狀評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后功能、癥狀評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后2年觀察組（n=32）對(duì)照組（n=40）NDI指數(shù) 38.23±3.43 15.45±2.12* 13.21±1.89* 12.89±1.08*VAS 評(píng)分 6.98±0.56 1.45±0.34* 1.22±0.23* 1.18±0.12*JOA 評(píng)分 5.76±1.03 13.03±1.12* 14.04±1.22* 14.12±1.08*NDI指數(shù) 38.44±3.29 15.42±2.43* 13.12±1.11* 12.82±1.03*VAS 評(píng)分 6.97±0.53 1.43±0.33* 1.25±0.21* 1.16±0.11*JOA 評(píng)分 5.72±1.05 13.07±1.11* 14.06±1.20* 14.17±1.04*

典型病例

患者，男，54歲，圖1a～b：術(shù)前正、側(cè)位 X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)向外、后側(cè)增生；圖1c～d：術(shù)后2年正、側(cè)位X線片顯示間融合器融合良好，且無鋼板螺釘松動(dòng)移位

末次隨訪時(shí)，觀察組優(yōu)18例，良10例，一般3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%；對(duì)照組優(yōu)28例，良8例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為90.0%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。截至末次隨訪時(shí)，觀察組植骨融合水平為Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例；對(duì)照組分別為25例、11例、3例和1例，組間植骨融合率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

關(guān)于ACDF手術(shù)是否進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)切除，臨床一直存在爭(zhēng)議。Schelfaut等[7]認(rèn)為不需對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)行切除；Qasim等[8]則強(qiáng)調(diào)，鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅直接切除對(duì)減壓效果至關(guān)重要。Martins等[9]指出，此類骨贅在術(shù)后能夠自動(dòng)吸收。正常的解剖結(jié)構(gòu)下，鉤椎關(guān)節(jié)后壁即為神經(jīng)根管前壁，鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生也能引起椎間孔變窄。本研究中，觀察組患者ACDF手術(shù)對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)進(jìn)行了保留，術(shù)后與對(duì)照組相比，組間NDI指數(shù)、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與 Kim 等[10]報(bào)道結(jié)果一致，表明保留鉤椎關(guān)節(jié)并不會(huì)對(duì)近期療效造成影響。鉤椎關(guān)節(jié)對(duì)頸椎節(jié)段的穩(wěn)定性貢獻(xiàn)了48%～60%，且對(duì)頸椎后方提供了最大的穩(wěn)定性。同時(shí)，鉤椎關(guān)節(jié)具有對(duì)頸椎側(cè)方移動(dòng)的限制作用，并能維持頸椎的穩(wěn)定性，而切除鉤椎關(guān)節(jié)可引發(fā)進(jìn)行性的頸椎不穩(wěn)，尤其體現(xiàn)在椎間盤切除患者身上。因此理論上而言，鉤椎關(guān)節(jié)的保留可為提高融合效果提供合適的環(huán)境。本探究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留鉤椎關(guān)節(jié)的ACDF手術(shù)是安全有效的。在兩組椎間融合率方面，雖然觀察組略優(yōu)于對(duì)照組（Ⅰ、Ⅱ級(jí)融合的比例較高），而組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，ACDF能顯著改善神經(jīng)根型頸椎病疼痛癥狀及頸椎功能，保留鉤椎關(guān)節(jié)能獲得切除鉤椎關(guān)節(jié)相同的近期療效，且手術(shù)安全有效，臨床可根據(jù)實(shí)際情況給予鉤椎關(guān)節(jié)保留。