吳志明，劉江濤，徐俊昌，莊正陵

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 襄陽 441000）

經(jīng)皮椎弓根置釘技術(shù)是脊柱外科的常見手術(shù)操作，其創(chuàng)傷性小。但研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置釘可導(dǎo)致較高的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率，同時頂椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受破壞后，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險[1-2]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，臨床常用小關(guān)節(jié)角（facet joint angle，F(xiàn)JA）作為反映關(guān)節(jié)突形態(tài)特征的重要指標(biāo)。本次研究回顧性分析經(jīng)皮置釘手術(shù)治療的80例腰椎疾病患者臨床資料，以探討FJA與置釘過程中發(fā)生關(guān)節(jié)突損傷的相關(guān)性，為此類并發(fā)癥的預(yù)防提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年1月本院收治的80例腰椎骨折或退行性疾病患者臨床資料，其中男 38例，女 42例；年齡 16～75歲，平均（51.1±8.3）歲。80例中，腰椎骨折行經(jīng)皮置釘內(nèi)固定手術(shù)67例；腰椎管狹窄、腰椎滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)，行經(jīng)皮置釘、椎體間融合術(shù)13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎骨折或退行性疾病，接受后路椎弓根釘內(nèi)固定或聯(lián)合椎間融合手術(shù)者；（2）內(nèi)固定方式為微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的脊柱畸形及椎體旋轉(zhuǎn)者；（2）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；（3）術(shù)前存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞，或關(guān)節(jié)突已融合者。

1.2 經(jīng)皮置釘操作

患者全麻，采用俯臥位，腹部墊空，采用C型臂X線機對擬置釘?shù)淖倒拔恢眠M行確定，在患者機體椎弓根影3或9點鐘位置，對體表投影橫線進行描畫，在椎弓根影外側(cè)緣以外0.5 cm處對縱線進行描畫，根據(jù)橫線為中心，順沿縱線開一切口，切口長度為1.5 cm左右，將皮膚、皮下和深筋膜依次切開，在C型臂X線機引導(dǎo)下，將穿刺套管針緩慢置入椎弓根投影外側(cè)緣、中部以及內(nèi)側(cè)緣，將內(nèi)芯拔出，插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)管針取出后，沿導(dǎo)絲置入工作套筒，進行攻絲，然后選擇合適直徑和長度的空心螺釘擰入椎弓根內(nèi)。依次植入螺釘、預(yù)彎鈦棒，將椎弓根釘固定螺帽擰入，安裝連接棒。采用X線機透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后，再鎖緊螺帽。對于腰椎管狹窄、腰椎滑脫或伴節(jié)段性不穩(wěn)者，以上述方法進行經(jīng)皮置釘操作，而后在Quadrant通道下行椎間隙減壓、植骨融合操作，待椎間植骨完成后，將預(yù)彎的鈦棒經(jīng)皮置入并連接上述螺釘，加壓固定之。

手術(shù)后第2天予以腰椎X線片和CT檢查椎弓根釘所處的位置，同時觀察關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞情況。

1.3 觀察指標(biāo)

參照術(shù)后CT檢查情況，判斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否發(fā)生破壞，將其分為破壞組以及無破壞組。參照Badu等[3]提出的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞級別，將其分為低級別組以及高級別組，低級別組包括0級和1級，高級別組包括2級和3級。其中，0級：螺釘未觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；1級：螺釘已觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但未進入關(guān)節(jié)腔；2級：螺釘進入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但其距離在1 mm以下；3級：螺釘已進入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)1 mm以上（圖1）。

圖1 CT示經(jīng)皮置釘術(shù)后，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞等級分別為左側(cè)2級、右側(cè)3級

1.4 FJA的測量

在CT圖像上，于椎體后緣的兩個最高點進行標(biāo)記，并將標(biāo)記點連線，將該連線作為水平線，取基底部中點與棘突頂點的連線作為垂直線。取兩側(cè)小關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)點與后外側(cè)點的連線，測量該連線與垂直線之間的夾角，即為FJA數(shù)值，見圖2所示。

圖2 小關(guān)節(jié)角（FJA）的測量

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。表示計量數(shù)據(jù)，行t檢驗；[n（%）]表示計數(shù)資料，行x2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 L1-L5節(jié)段FJA值與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞情況

本組患者共置入螺釘321枚，其中發(fā)生關(guān)節(jié)突破壞99枚，占比30.84%。L1-L5所測得的FJA平均值在32-39°之間、總體平均值為 35°，其數(shù)值在 L1、L5最高，L2-3最低。見表1所示。

表1 L1-L5節(jié)段FJA值與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞情況

2.2 FJA和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞間的關(guān)系

（1）將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與否作為自變量，統(tǒng)計99枚螺釘置釘所致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的FJA角度，并與未發(fā)生破壞的221處FJA角度進行對比，見表2。結(jié)果可見，破壞組的FJA值顯著高于未破壞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）以 FJA 總體平均值 35°為分界線，將其分為≤35°組和＞35°組，統(tǒng)計兩組的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率并進行對比，見表3。結(jié)果可見，F(xiàn)JA值＞35°組的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率顯著高于FJA值≤35°組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與否的FJA值比較

表3 高FJA值與低FJA值的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率比較

2.3 FJA和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的相關(guān)性

表4 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的分級情況和FJA平均值

321枚置釘過程中的破壞分級及其FJA平均值情況，如表4所示。將321枚螺釘對應(yīng)的FJA和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞等級進行Spearman分析，兩者存在明顯的正相關(guān)性（r=0.29，P＜0.05），即 FJA 角度越大，則提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞嚴(yán)重程度越高。將L1-L5節(jié)段FJA值與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率進行Spearman相關(guān)性分析（數(shù)據(jù)見表1），兩者之間無明顯的相關(guān)性（r=0.08,P＞0.05），表明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與置釘節(jié)段之間無顯著相關(guān)性。

3 討論

3.1 經(jīng)皮置釘導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與FJA的相關(guān)性

經(jīng)皮置釘?shù)氖中g(shù)視野較小，高度依賴于X線或CT等影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)，置釘?shù)木珳?zhǔn)度受到一定限制，少數(shù)患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險。有研究統(tǒng)計了經(jīng)皮置釘導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的概率為6.2%～58%[3-4]。本文中99枚導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞，發(fā)生率為30.84%，與文獻報道相符。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)特征較為特殊，臨床上常用FJA作為其觀察指標(biāo)進行研究[5-6]。本研究則試圖通過觀察FJA的變化，以探討該指標(biāo)與經(jīng)皮置釘造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的相關(guān)性。由表2-3結(jié)果可見，若以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與否作為自變量，則破壞組的FJA平均值顯著高于未破壞組（P＜0.05）；若以FJA值為自變量，則FJA≤35°組的置釘破壞率顯著低于FJA＞35°組（P＜0.05）。上述結(jié)果均提示，椎弓根平面上的FJA越大，關(guān)節(jié)突關(guān)鍵則越容易受到破壞。我們進一步將321枚經(jīng)皮椎弓根螺釘對應(yīng)的FJA值和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞等級進行Spearman分析，兩者存在顯著的正相關(guān)性（r=0.29，P＜0.05），見表4，即 FJA 值越高，則關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞越嚴(yán)重；而將L1-L5節(jié)段的FJA值與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率進行Spearman分析，兩者之間無明顯的相關(guān)性（r=0.08，P＞0.05），見表1，提示置釘?shù)墓?jié)段差異并不會明顯影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率。

我們分析其原由，可能和下列因素有關(guān)：（1）在X線機透視定位時，F(xiàn)JA越大則會導(dǎo)致橢圓形椎弓根影與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)投影產(chǎn)生越多的重疊，若關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)覆蓋大部分甚至全部的椎弓根影外側(cè)緣時，可明顯增加其置釘破壞率，甚至增加高等級的破壞率[7]；（2）經(jīng)皮置釘通道由椎弓根進行前進時，當(dāng)節(jié)段未發(fā)生改變即置釘通道未發(fā)生變化時，F(xiàn)JA的增大則表示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐漸向冠狀位方向變化，可對經(jīng)皮置釘通道造成阻擋，螺釘易穿過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成破壞[8]。為了避免經(jīng)皮置釘過程中造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，學(xué)者們對影像學(xué)導(dǎo)航方案進行了改良，如三維CT導(dǎo)航技術(shù)、超聲引導(dǎo)技術(shù)等[9-10]，均取得了較好效果，本文在此暫不贅述。我們相信，將來隨著新型導(dǎo)航手段的日趨完善，經(jīng)皮置釘導(dǎo)致上述并發(fā)癥現(xiàn)象會得到進一步改善。