周柯，葉楓

（1北京中醫(yī)院大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院；2北京豐盛醫(yī)院，北京 100032）

近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscope discectomy,PTED)已逐漸應用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）治療中，較多文獻證實其療效與傳統(tǒng)椎板開窗術式相近，但創(chuàng)傷輕微，有利于患者的康復[1，2]。目前，關于PTED手術的微創(chuàng)指標評價，多傾向于在術后疼痛和切口大小、住院時間、術后并發(fā)癥等宏觀數(shù)據(jù)方面，而關于疼痛與組織創(chuàng)傷的血清學生化指標則鮮有文獻涉及。為此，本研究自2014年9月～2016年9月共納入90例手術治療的LDH患者，并開展了前瞻性分組對比研究，試圖從血清學指標的微觀角度來衡量PTED手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，為臨床提供更為確切的量化對比依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2014年9月～2016年9月擬行手術治療的單節(jié)段LDH患者90例（既往經(jīng)3-6個月保守治療無效），均已剔除以下人群：（1）突出節(jié)段2個或以上；（2）伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或滑脫，以及腰椎側彎者；（3）腰椎間隙感染、腫瘤或結核者；（4）L5-S1節(jié)段LDH，伴有髂嵴過高或L5橫突肥大，影響側后方穿刺進針者。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：PTED組47例，均予以PTED手術治療；開窗組43例，均予以傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除手術治療。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等基線資料并進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已報請我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組LDH患者的基線資料比較

1.2 手術方法

開窗組：患者行硬膜外麻醉，取俯臥位，于突出節(jié)段作后正中4.0 cm縱切口，逐層分離皮下組織和深筋膜，并沿棘突和椎板將骶棘肌剝離，暴露上、下椎的椎板和關節(jié)突關節(jié)，并咬除部分椎板進行開窗，將硬膜外黃韌帶切除，暴露神經(jīng)根與硬膜囊結構，并將之向內(nèi)側牽拉，暴露突出的椎間盤組織。將后縱韌帶與纖維環(huán)切開，摘除突出的髓核組織，并將椎間盤內(nèi)殘留變性的髓核組織一并摘除干凈。再次探查確認神經(jīng)根管與椎管已獲得減壓，神經(jīng)根獲得徹底松解后，沖洗切口，留置負壓引流，縫合切口，術畢。

PTED組：患者俯臥，術前經(jīng)C臂機透視確定手術節(jié)段，經(jīng)側后方入路將穿刺針經(jīng)皮置入。針尖抵達下位椎體的上關節(jié)突尖部位置，并緊貼上關節(jié)突進入椎間盤內(nèi)，予以髓核染色。置入導絲，沿導絲取0.8 cm的微切口，置入逐級擴張導管，以環(huán)鉆或磨鉆對上關節(jié)突的上部進行打磨、椎間孔成形處理，建立工作通道。C臂機透視確認工作通道位置良好后，在內(nèi)鏡下摘除突出的髓核組織，并旋轉(zhuǎn)工作通道的角度與鏡頭，仔細探查確認有無髓核組織殘留，以確保摘除徹底、避免復發(fā)。對殘留的髓核碎片進行射頻消融處理，以射頻消融進行止血和纖維環(huán)皺縮成形，觀察到硬膜囊和神經(jīng)根恢復自主搏動后，沖洗術野，縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標

（1）圍手術期：統(tǒng)計兩組患者的手術時間，住院時間，手術并發(fā)癥情況；（2）療效指標：對比兩組患者術前、術后3 d和術后1年的VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry dysfunction index questionnaire,ODI）改善情況；（3）血清學指標：分別于術后當天及3 d時，于清晨空腹抽取患者的肘靜脈血5 ml，并分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定以下指標：①疼痛物質(zhì)：包括P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素 E2（PGE2）和神經(jīng)生長因子（NGF）；②炎癥因子：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-17、基質(zhì)金屬蛋白酶 3（MMP3）；③應激激素：包括多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、醛固酮（ALD）、皮質(zhì)醇（Cor）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0軟件包進行處理，其中計量資料符合正態(tài)分布者，采用(±s)表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者均順利完成髓核摘除手術，無一例中途改變其他手術方式者，無剔除者。其中PTED組1例術后出現(xiàn)下肢一過性痛覺過敏，予以甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療1周后改善；開窗組有2例出現(xiàn)術后下肢根性癥狀加重，予以脫水、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療1周后好轉(zhuǎn)。

PTED 組的手術時間為（73.6±17.2）min，住院時間為（7.5±2.1）d；開窗組為（75.8±21.3）min 和（9.6±3.2）d。兩組相比，其手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PTED組的住院時間顯著短于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 療效指標

兩組患者術后3 d和1年的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低，且PTED組術后3 d的VAS評分顯著低于開窗組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LDH患者手術前后的VAS評分、ODI指數(shù)比較(±s)

表2 兩組LDH患者手術前后的VAS評分、ODI指數(shù)比較(±s)

注：*表示與術前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評分 ODI指數(shù)（%）術前 術后3 d術后1年 術前 術后1年PTED 組 47 7.6±1.3 2.3±0.5*1.4±0.6*56.9±5.2 13.2±4.1*開窗組 43 7.8±1.5 2.9±0.4*1.5±0.8*57.3±6.1 12.6±5.4*P 0.499 0.000 0.502 0.738 0.552

2.3 血清學指標

PTED組在術后當天和術后3 d的疼痛物質(zhì)（SP、NPY、PGE2、NGF），炎癥因子（TNF-α、MMP3、IL-17）以及應激物質(zhì)（Cor、DA、NE、ACTH、ALD）等血清學指標均顯著低于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3所示。

表3 兩組LDH患者術后當天和術后3 d的血清學指標比較(±s)

表3 兩組LDH患者術后當天和術后3 d的血清學指標比較(±s)

注：#表示與同一時間的開窗組相比，P＜0.05；*表示與術后當天相比，P＜0.05

開窗組術后當天 術后3 d 術后當天 術后3 d疼痛因子SP（μg/ml） 7.79±0.82# 5.62±0.71#* 11.15±1.86 8.29±1.04*NPY（pg/ml） 100.8±11.6# 78.4±8.5#* 180.6±22.3 126.1±15.2*PGE2（pg/ml） 165.5±22.7# 118.3±13.6#* 230.7±34.6 175.9±23.2*NGF（pg/ml） 61.8±7.6# 42.1±7.3#* 89.4±10.2 69.3±8.1*炎癥因子TNF-α（ng/ml） 1.08±0.15# 0.72±0.06#* 2.33±0.32 1.85±0.21*MMP3（pg/ml） 9.26±1.08# 7.43±0.81#* 13.55±1.82 10.62±2.44*IL-17（pg/ml） 61.7±8.1# 42.6±5.2#* 116.8±15.4 82.6±10.3*應激物質(zhì)Cor（mg/L）182.7±21.8#161.5±19.6#*225.3±31.4210.8±30.2*DA（pg/ml） 126.5±19.7# 92.3±6.8#* 173.4±19.2 155.7±10.5*NE（pg/ml） 66.5±8.1# 52.9±7.3#* 106.8±15.1 89.3±9.6*ACTH（pg/ml） 13.4±2.7# 9.5±0.8#* 17.1±2.8 14.2±1.3*ALD（pg/ml） 31.5±4.6# 20.7±2.9#* 42.1±5.3 33.6±4.5*血清學指標 PTED組

3 討 論

3.1 PTED手術對疼痛程度的影響

術后疼痛是所有手術后的最常見并發(fā)癥之一，對于LDH患者而言，手術操作對椎旁肌肉、筋膜的牽拉和剝離，以及對椎間隙局部組織的破壞，均會導致術后疼痛，并直接引起 SP、NPY、PGE2、NGF等疼痛物質(zhì)的異常合成與分泌。其中，SP是由脊神經(jīng)節(jié)所合成的速激肽，可作用于其受體從而接到疼痛信號由外周向中樞傳導[3]；而PGE2屬于炎性疼痛介質(zhì)，可提高末梢神經(jīng)的痛覺敏感性，從而增加疼痛程度[4]；NPY則由神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生過程中所表達，由軸突末梢分泌，并參與了疼痛信號的傳遞過程[5]；NGF是一種細胞因子，在細胞損傷與疼痛刺激時，可顯著增加其分泌[6]。表3可見，PTED組在術后當天和術后3 d的SP、NPY、PGE2、NGF等血清學疼痛指標均顯著低于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結果與表2中的PTED組術后3 d VAS評分顯著低于開窗組（P＜0.05）相一致。結果說明，PTED手術后的疼痛物質(zhì)釋放較少，使得術后早期的疼痛程度也顯著輕于傳統(tǒng)開放手術。

3.2 PTED手術對炎癥反應的影響

炎癥反應也是手術操作引起創(chuàng)傷的重要變化之一，同時也是術后局部疼痛的重要因素。TNF-α、MMP3、IL-17均是大量合成和分泌的炎性介質(zhì)，并參與到炎癥反應點正規(guī)過程。其中，TNF-α、IL-17是由炎性細胞如淋巴細胞、巨噬細胞等分泌產(chǎn)生，并參與到早期炎癥反應的啟動和級聯(lián)放大過程[7]；而MMP3則是一種蛋白酶分子，由炎癥細胞分泌，并促進炎癥細胞在局部的浸潤過程[8]。表3中可見，PTED組在術后當天和術后3 d的 TNF-α、MMP3、IL-17等炎癥因子水平均顯著低于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明，PTED術后的炎癥反應介質(zhì)釋放較少，炎癥反應程度也明顯輕于傳統(tǒng)開放手術，從而有利于機體的康復過程。

3.3 PTED手術對應激反應的影響

應激反應是機體在創(chuàng)傷或手術后的重要病理變化，手術創(chuàng)傷性越大，則應激反應的程度也將隨之增大。其中，ACTH、Cor、DA、NE、LD 等物質(zhì)均是典型的應激激素，既往已發(fā)現(xiàn)上述指標在急性感染性疾病中有明顯上升趨勢[9]，且有研究認為，若應激激素的水平過高，是預示預后不良的獨立危險因素之一[10]。其中，Cor是由腎上腺皮質(zhì)在ACTH的作用下合成并分泌，可影響水鈉代謝，并增強機體耐創(chuàng)傷應激的能力；而NE是由腎上腺髓質(zhì)在交感神經(jīng)作用下合成分泌，可作用于外周血管、引起血流動力學的不穩(wěn)[11]。本文表3中可見，PTED組在術后當天和3 d的ACTH、Cor、DA、NE、LD等應激激素水平均顯著低于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明，PTED術后的機體應激反應水平較低，提示其應激反應程度較輕，對于體質(zhì)較差、耐受力較弱的中老年人群具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，PTED手術與傳統(tǒng)開窗術式行髓核摘除治療LDH，其療效相近，但PTED手術后早期疼痛較輕，且疼痛物質(zhì)、炎性因子和應激物質(zhì)的水平均顯著降低，可有效減輕術后疼痛和炎癥反應、應激反應，有利于減輕術后創(chuàng)傷、促進其早日康復。