王敏，馬帥，汪宇佳，趙柘，趙淑慧，楊淑莉

原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤（primary female genital system lymphoma，PFGSL） 屬于結(jié)外部位淋巴組織的免疫性腫瘤，發(fā)病率占結(jié)外淋巴瘤的2%[1]，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.5%[2]。PFGSL臨床罕見，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與生殖系統(tǒng)的其他惡性腫瘤難以鑒別，極易造成誤診?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）收治的1例PFGSL報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，39歲，因下腹脹痛伴發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10 d，于2018年11月14日入院。伴腰痛、腹痛、腹脹及下腹墜脹感，平臥時(shí)腹脹加重，伴尿頻。2018年11月7日我院門診婦科超聲示：子宮周圍見13.4 cm×13.1 cm低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見密集中回聲顆粒及分隔，內(nèi)無血流。入院查體：體態(tài)消瘦，精神尚可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部略膨隆，于下腹部正中可觸及一大小約13 cm×14 cm包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。婦科檢查：宮體前位，正常大，活動可，子宮周圍可觸及一大小約13.0 cm×13.0 cm包塊，伴壓痛，無反跳痛。2018年11月14日盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：盆腔內(nèi)巨大不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織影，其內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則低密度影，腫塊似來源于子宮，膀胱形態(tài)無特殊，膀胱后壁與腫塊分界欠佳。腹膜后可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影，考慮腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹腔腸間隙內(nèi)多發(fā)軟組織影，不除外轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物檢查示：甲胎蛋白（AFP）17.3 μg/L，癌胚抗原（CEA）3.1 ng/mL，乳酸脫氫酶（LDH）145.1U/L，CA125 為657 U/mL。臨床初步診斷：盆腔包塊。于2018年11月16日行剖腹探查術(shù)，進(jìn)腹可見腹水，淡黃色，約200 mL，子宮體大小約14.0 cm×13.0 cm×11.0 cm，子宮及雙側(cè)附件布滿大小不等腫物，色暗紅。盆腔及腹壁布滿大小不等腫物，大網(wǎng)膜攣縮呈餅狀，布滿大小不等質(zhì)硬結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍病理檢查提示：（子宮體）小圓細(xì)胞惡性腫瘤。遂行經(jīng)腹全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。切除組織見圖1（見封三）。術(shù)后病理回報(bào)：大網(wǎng)膜、雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管漿膜面、直腸表面、子宮漿膜面及肌壁內(nèi)、雙側(cè)宮旁組織內(nèi)均見腫瘤（伯基特淋巴瘤）浸潤；（子宮體）惡性非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果支持伯基特淋巴瘤；（宮頸及陰道壁）鱗狀上皮下見慢性炎細(xì)胞浸潤，局部鱗狀上皮增生，未見鱗狀上皮內(nèi)病變殘留（見圖2，見封三）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：細(xì)胞角蛋白（CK，AE1/AE3）（-）、CD20（+）、CD22（+）、CD79a（+）、CD3（-）、Ki-67 陽性率 95%、Bcl-2（-）、CD5（-）、CD10（+）、Bcl-6（+）、多發(fā)性骨髓瘤癌基因 1（MUM1）（-）、CgA（-）、Syn（-）、波形蛋白（Vimentin）（-）、CK8/18（-）、CyclinD1（-）?；颊咝g(shù)后第7日一般狀態(tài)良好，行CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）化療，密切隨訪中。

圖1 伯基特淋巴瘤標(biāo)本

圖2 術(shù)后病理切片結(jié)果（HE×400）

2 討論

2.1 PFGSL起源惡性淋巴瘤可起源于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外部位，結(jié)外淋巴瘤以上呼吸道和胃腸道最為常見[3]，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，發(fā)生于女性生殖道的惡性淋巴瘤幾乎均為非霍奇金淋巴瘤。PFGSL多發(fā)生于卵巢，約占39%，侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，早期不易發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差；其次多見于宮頸和子宮體，發(fā)生于陰道和外陰者較少見[4]。PFGSL病理類型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見，其次包括伯基特淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和原發(fā)T細(xì)胞淋巴瘤[5]。本例患者術(shù)后病理結(jié)果提示卵巢和子宮體均見腫瘤浸潤，無法區(qū)分原發(fā)部位，且病理類型為臨床罕見的伯基特淋巴瘤。

2.2 PFGSL臨床表現(xiàn)PFGSL的發(fā)病年齡存在差異[6]，臨床表現(xiàn)不典型。卵巢或附件區(qū)受累者多以盆腔包塊為主訴，可伴有腹痛、腹脹、腹水、發(fā)熱及盜汗等全身癥狀[7]，腫塊較大者可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹感；宮頸受累者，常表現(xiàn)為異常出血及排液；外陰和陰道受累者多表現(xiàn)為無痛性結(jié)節(jié)。本例患者以盆腔包塊為主訴就診，且伴有腹痛、腹脹及尿頻等癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。PFGSL與原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的其他良惡性腫瘤鑒別困難，臨床極易誤診。

2.3 PFGSL的診斷婦科彩色超聲、CT、磁共振成像（MRI）可提示病變部位和累及范圍，是目前臨床常用的診斷手段。非霍奇金淋巴瘤常見的腫瘤標(biāo)志物有血清CA125、β2微球蛋白和LDH，分別代表腫瘤侵襲潛能、腫瘤負(fù)荷和腫瘤增殖活性。腹腔鏡檢查對診斷非霍奇金淋巴瘤亦有很大作用。國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多采用Fox等[8]和Vang等[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，且為主要表現(xiàn)；②結(jié)外受累部位限于生殖系統(tǒng)某一器官；③外周血及骨髓檢查無異常；④既往無淋巴瘤病史；⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶必須與原發(fā)病灶相隔數(shù)月。目前有研究顯示廣泛彌漫性淋巴結(jié)增大有助于提高PFGSL的診斷[10]。PFGSL的確診需要依靠病理結(jié)果，免疫組織化學(xué)可用于確定細(xì)胞來源。

2.4 PFGSL的治療治療上多采用手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合治療[11]。手術(shù)的主要目的為明確病理類型、臨床分期、減少腫瘤負(fù)荷，綜合治療能顯著提高療效并減少復(fù)發(fā)。對卵巢惡性淋巴瘤的治療，采用手術(shù)及術(shù)后全身化療為主的方法；宮頸惡性淋巴瘤的治療，采用新輔助化療后再行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后輔以放化療；外陰、陰道惡性淋巴瘤，采用化療結(jié)合的序貫療法。本病對化療敏感，化療方案以CHOP方案最為常見。術(shù)后輔以多個療程的化療，有助于防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顯著提高遠(yuǎn)期療效。Zhao等[12]報(bào)道13例原發(fā)性卵巢彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)手術(shù)及化療后，中位總生存時(shí)間為1年，認(rèn)為卵巢惡性淋巴瘤較發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)其他部位的惡性淋巴瘤惡性程度高，預(yù)后差。Senol等[13]報(bào)道5例卵巢原發(fā)性淋巴瘤，病理類型均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，1例未治療和1例僅手術(shù)治療的患者病情進(jìn)展迅速，1個月內(nèi)死亡；1例僅接受化療患者，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；1例接受手術(shù)聯(lián)合化療的患者術(shù)后生存時(shí)間為20個月；1例接受手術(shù)聯(lián)合放化療患者，隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。由此可見對于卵巢惡性淋巴瘤采取各種治療方案的療效尚未明確。CHOP化療方案聯(lián)合利妥昔單抗的免疫治療能顯著提高患者生存率[14]。靶向藥物以及造血干細(xì)胞移植等治療手段是新近研究熱點(diǎn)[15]。經(jīng)過治療的早期淋巴瘤5年生存率可達(dá)38%。PFGSL預(yù)后與腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型、臨床分期及治療手段等因素相關(guān)，腫瘤生長緩慢、局部受累、體積小、臨床分期早預(yù)后良好，而腫塊生長迅速、盆腔散布轉(zhuǎn)移灶、體積大、全身癥狀嚴(yán)重者預(yù)后較差[16-17]。有研究表明血清LDH水平可成為預(yù)測非霍奇金淋巴瘤預(yù)后和檢測療效的重要指標(biāo)[18]。本例患者采取手術(shù)聯(lián)合CHOP化療方案，預(yù)后結(jié)果還需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，PFGSL臨床少見，癥狀不典型，缺乏特異性表現(xiàn)及輔助檢查方法，極易誤診誤治。由于臨床醫(yī)生缺乏對PFGSL的認(rèn)識，因而本例患者沒有考慮到PFGSL的可能，根據(jù)病理結(jié)果才得以明確，且宮體及雙側(cè)附件均見癌灶，無法明確原發(fā)起源部位。因其他卵巢良惡性腫瘤極少伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，故對有盆腔實(shí)質(zhì)性包塊的患者，尤其伴發(fā)熱及盜汗者，應(yīng)考慮到PFGSL的可能性，詳細(xì)詢問病史及查體，完善影像學(xué)及血清學(xué)檢查，爭取早診斷、早治療、提高預(yù)后。希望通過該病例提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認(rèn)識，提高臨床診斷和治療效果，減少誤診誤治。