劉瑤，燕飛，唐橘，王超群，楊玲

卵巢類固醇細胞瘤（steroid cell tumor of the ovary）是一種少見的卵巢腫瘤，約占卵巢腫瘤≤0.1%，根據其腫瘤組織的來源分為間質黃體瘤（stromal luteoma of the ovary）、Leydig細胞瘤、非特異性類固醇細胞瘤3類[1-2]。卵巢間質黃體瘤約占20%～25%，Leydig細胞瘤約占20%～25%，非特異性類固醇細胞瘤約占50%～60%。卵巢類固醇細胞瘤的報道相對較少，且無特異性表現，彩色超聲和影像學檢查不易查出，容易造成術前誤診?，F將我院收治的卵巢間質黃體瘤病例報告如下，旨在探討卵巢間質黃體瘤的臨床特點、治療方法及預后情況，并回顧文獻資料，加深對卵巢間質黃體瘤的認識，提高診治能力。

1 病例報告

患者 女，47歲，因陰道不規(guī)則出血14 d，發(fā)現左附件包塊2 h，于2017年6月13日收入院。患者平素月經規(guī)律，伴痛經，末次月經：2017年5月30日，孕3產1（G3P1）。入院查體：全身系統(tǒng)查體無男性化體征，內科查體無特殊。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產型，陰毛分布均勻，雙側大小陰唇正常，外陰無白斑，陰道暢，黏膜無充血，陰道分泌物色白，無異味，宮頸正常大小，光滑。雙合診：宮頸質中，無舉、搖擺痛，子宮后位，增大如孕50 d，質韌，活動度好，無壓痛，左側附件增厚，邊界清楚，活動度可，無壓痛，右附件區(qū)未捫及確切占位及壓痛。B型超聲（B超）檢查示：子宮后位，大小約7.8 cm×5.5 cm×5.2 cm，包膜光滑，肌壁回聲不均勻，前壁可見大小約0.9 cm×1.3 cm的稍低回聲團，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清，子宮內膜厚度約為0.5 cm（雙層），宮腔內查見“T”形節(jié)育器回聲，環(huán)下移，距宮底漿膜下約2.5 cm；左側附件區(qū)可見大小約2.1 cm×2.4 cm的稍低回聲團，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內可見不規(guī)則的斑片狀強回聲，后方回聲衰減；右側附件區(qū)未見明顯異常回聲。病理檢查示（子宮內膜）：子宮內膜單純性增生。腫瘤標志物檢查未見異常。臨床診斷：①左側附件包塊性質待查；②異常子宮出血；③子宮腺肌病；④宮內節(jié)育器下移。因患者及家屬手術意愿強烈，要求行附件包塊手術治療，遂于2017年6月19日在全身麻醉下行剖腹探查術。術中見：子宮增大如孕50 d，質韌，色淡紅，表面光滑。左側輸卵管稍增粗，扭曲，并與左側卵巢致密粘連，包裹于左側闊韌帶后方。左側卵巢囊實性增大，大小約4 cm×2.5 cm×2.5 cm。術中與患者家屬溝通后遂行左側附件切除術。標本剖示見：卵巢有一囊性包塊直徑約1 cm，內含清亮囊液，內壁光滑，另有一實性包塊，圓形，邊界尚清，色白，質韌。病理檢查示：腫瘤界限清晰，位于卵巢間質，有排列結節(jié)狀的黃素化間質細胞構成，間質黃體瘤細胞胞質淡染，核無異型性，核分裂象罕見，見圖1、2（見封三）。病理報告：“左附件”慢性輸卵管炎，卵巢冠囊腫；卵巢間質黃體瘤（腫瘤大小1.5 cm×1 cm×1 cm）伴黃體囊腫。術后診斷：①左側卵巢間質黃體瘤伴黃體囊腫；②左側卵巢冠囊腫；③左側慢性輸卵管炎；④異常子宮出血-排卵障礙；⑤子宮腺肌??；⑥宮內節(jié)育器取出術后。出院后定期復查彩色超聲，隨訪1年，無復發(fā)。

圖1 卵巢間質黃體瘤（HE×100）

圖2 卵巢間質黃體瘤（HE×200）

2 討論

卵巢類固醇細胞瘤是一組形態(tài)相似，功能酷似黃體細胞、間質細胞及腎上腺皮質細胞可分泌各種類固醇激素的腫瘤。卵巢類固醇細胞瘤多發(fā)生于單側卵巢，腫瘤大體為邊界清晰的囊實性或者實性，多位于卵巢內或者卵巢門部位，可見于所有年齡段，但50～60歲患者較多[3-4]。本例患者年齡47歲，發(fā)生于單側卵巢，與文獻報道相符。

臨床癥狀因不同的腫瘤細胞分泌的激素不同而異。卵巢間質黃體瘤主要來源于黃素化的間質細胞，認為卵巢受垂體釋放的黃體生成激素（LH）的持續(xù)刺激，促使間質黃體細胞增殖，而形成卵巢間質黃體瘤。本例患者性激素檢查中LH水平高于正常值，與文獻報道相符。因卵巢間質黃體瘤分泌雌激素、雄激素和孕酮，約60%患者有雌激素表現，12%患者有雄激素表現。高雌激素臨床可出現陰道不規(guī)則出血，子宮內膜呈增生樣改變，甚至子宮內膜高分化癌等，青春期前可出現乳房發(fā)育，外陰色素沉著，陰道分泌物增多，甚至月經來潮及輸卵管發(fā)育[5]。高雄激素表現除多毛、嗓音粗、痤瘡、陰蒂增大伴有喉結、脫發(fā)等外，青春期前可表現出女性異性性早熟，育齡期可合并不孕。女性性激素測定可協助診斷，后期可用于病情監(jiān)測，目前國內尚無文獻報道通過性激素檢查診斷該類疾病，但Bogdanou等[6]報道經靜脈導管和激素取樣（SVCHS）方式定位產生雄激素的卵巢腫瘤。本例患者以異常子宮出血為主要表現，既往無月經稀發(fā)或閉經、多毛、痤瘡、脫發(fā)等，而是出現雌激素增高的臨床表現陰道不規(guī)則出血，與文獻[3，7]報道相符合。

卵巢類固醇細胞瘤影像學檢查方法包括彩色超聲、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等。彩色超聲因其費用低，檢查方便，現已成為卵巢腫瘤的常用影像學檢查方法。王晉等[8]通過超聲圖像分析卵巢類固醇細胞瘤發(fā)現，3個亞型除體積差異外，在超聲的表現上差別不明顯，完全發(fā)生于卵巢間質內，早期可在體積增大的卵巢內發(fā)現強回聲團，因其分泌激素可刺激血管舒張，超聲頻譜呈現低阻。盧海濤等[9]通過CT發(fā)現卵巢類固醇細胞瘤多單側發(fā)病，囊實性，可見出血、壞死，實性成分密度偏低，增強后實性成分呈漸進性強化，靜脈期顯著強化，呈現“血管瘤樣”強化方式。本例患者彩色超聲提示左側附件區(qū)查見大小約2.1 cm×2.4 cm的稍低回聲團，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內可見不規(guī)則的斑片狀強回聲，后方回聲衰減，與文獻相似。

病理檢查是診斷卵巢類固醇細胞瘤的金標準。巨檢腫物多位于一側卵巢，與周圍組織界限清晰，呈實性或囊實性，切面呈結節(jié)或分葉狀，可伴有出血、壞死區(qū)；鏡檢下腫瘤細胞呈片狀分布，細胞圓形或多角形，胞質豐富，細胞異型性較小，核分裂少，不同亞型的腫瘤又有區(qū)別。通過病理學分析卵巢類固醇細胞瘤的3種病理類型，發(fā)現非特異性類固醇細胞瘤體積最大，Leydig細胞瘤的體積較前者小，而間質黃體瘤的體積最小[3]。研究發(fā)現某些患側卵巢大小外觀基本正常，術后標本剖視才可見體積很小的腫瘤，因此也給術前影像學檢查和術中發(fā)現腫瘤帶來一定困難[7]。間質黃體瘤約占卵巢類固醇細胞瘤的20%，多數為良性腫瘤[10]，少數為惡性[10]，手術治療是其最重要的治療手段，根據患者的年齡、生育要求等具體情況選擇腫瘤剔除術或患側附件切除術及全面分期手術[7]，術中應注意切凈腫瘤，避免殘留腫瘤病灶繼續(xù)分泌激素，導致術后臨床表現持續(xù)存在。本例患者臨床癥狀以異常子宮出血為主，子宮內膜病理檢查示單純性增生，無明顯激素水平變化，影像學檢查也存在一定困難，加之該類疾病的罕見，術前未將卵巢黃體間質瘤納入考慮范圍內，結合患者年齡、生育要求、自身意愿，選擇患側附件切除術，術后根據病理檢查確診為卵巢間質黃體瘤。術后密切隨訪中，目前隨訪1年，定期復查彩色超聲，無復發(fā)。

經過回顧分析該例患者整個診治過程和臨床文獻的復習，為避免臨床上出現誤診或漏診，提高臨床診治能力，尤其應注意該類疾病的鑒別診斷。臨床上可與引起雄激素分泌過多相關疾病——多囊卵巢綜合征、腎上腺疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質增生或腫瘤等）及分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細胞瘤、卵巢門細胞瘤等）、甲狀腺功能亢進、垂體腫瘤等相鑒別。多囊卵巢綜合征是生殖功能障礙與糖代謝異常的內分泌紊亂綜合征，也可出現月經紊亂，多毛，痤瘡，黑棘皮癥，高雄激素血癥，子宮內膜呈現不同程度增殖性改變，血LH增高，但卵巢呈多囊改變，血LH/FSH比值異常，胰島素抵抗。先天性腎上腺皮質增生是由參與合成腎上腺皮質類固醇的酶編碼基因突變引起的疾病，成年女性患者也可出現月經紊亂，痤瘡，高雄激素血癥，但血17α羥孕酮升高，促腎上腺皮質激素興奮試驗反應亢進，地塞米松抑制試驗率≤0.7。卵巢粒細胞瘤是一種罕見的卵巢性索間質腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，常見于圍絕經期女性，也可出現月經紊亂，分泌雌激素異常，但常合并子宮體積增大，子宮內膜增生或子宮內膜癌，部分可伴有雄激素增多的臨床表現[11]。甲狀腺功能亢進是由多種原因造成甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥，可導致下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂，引起性激素明顯升高，也可出現月經紊亂，但甲狀腺腫大，血清甲狀腺激素水平增高，促甲狀腺激素（TSH）減低。

綜上所述，卵巢類固醇細胞瘤術前很難明確診斷，應根據臨床癥狀及體征為線索，性激素檢查、影像學等檢查排除下丘腦-垂體-性腺軸上其他常見病因后，考慮卵巢源性疾病，再根據患者年齡、生育要求等選擇合適治療方案。若選擇手術，術中應完整切除病灶，全面了解盆腔情況，明確最佳治療方案。術后應根據病理分期、組織學分級等因素決定是否放化療，術后根據病檢結果制定方案定期隨訪，減少復發(fā)，以提高治愈率。