李樂(lè)，趙博，盧錫華

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，鄭州 450008)

糖尿病是一種以慢性高血糖和高血脂為臨床表現(xiàn)的代謝性疾病，并發(fā)的幾種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，足部潰瘍是患者住院的首要原因[1]。糖尿病足被定義為與神經(jīng)病變和不同程度的缺血及感染相關(guān)的足部潰瘍(遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié))[2]。糖尿病足高齡患者較多，但由于老年患者韌帶鈣化、骨質(zhì)增生及椎間隙變窄，降低了椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率，增加了出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是治療糖尿病足的主要術(shù)式，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在糖尿病足患者擴(kuò)創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

羅哌卡因是最常用的長(zhǎng)效局部麻醉藥，可提供更強(qiáng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間仍不足以提供長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛。理想的輔助局部麻醉劑可以有效的延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用時(shí)間而沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的神經(jīng)毒性作用。許多研究[3]試圖用佐劑來(lái)延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，預(yù)期其可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，而沒(méi)有神經(jīng)毒性的佐劑，所以是其中優(yōu)選的佐劑之一。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明右美托咪定加入局麻藥中延長(zhǎng)了神經(jīng)阻滯作用時(shí)間[4]，臨床試驗(yàn)也證實(shí)其作為羅哌卡因的佐劑延長(zhǎng)周?chē)窠?jīng)阻滯作用時(shí)間[5]。本研究觀察了手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)患者80例，男58例，女22例；年齡30～70歲；ASA Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)34例。排除有精神疾病，語(yǔ)言溝通障礙，嚴(yán)重內(nèi)科疾病未糾正及不愿合作者。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用方法 患者入室后監(jiān)測(cè)心電、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度，開(kāi)放外周靜脈通路，面罩吸氧。麻醉醫(yī)生與患者溝通，要求患者擺好體位，所有患者由同一名麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)及隱神經(jīng)阻滯。觀察組給予0.33%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 mL，對(duì)照組給予0.33%羅哌卡因30 mL。側(cè)臥位(患肢在上)，使用超聲探頭掃查腘窩部位，識(shí)別腘動(dòng)脈，在肱動(dòng)脈上方尋找坐骨神經(jīng)，向近端掃描，在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分叉以前處采用平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)坐骨神經(jīng)處回抽無(wú)血后，緩慢注入局麻藥20 mL，局麻藥充分包裹坐骨神經(jīng)。轉(zhuǎn)平臥，在收肌管水平股動(dòng)脈外側(cè)識(shí)別隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)隱神經(jīng)處回抽無(wú)血后，緩慢注入局麻藥10 mL。藥物注射完畢后，麻醉醫(yī)生測(cè)試麻醉阻滯效果，待麻醉起效后，術(shù)者消毒鋪巾開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，若鎮(zhèn)痛效果不足者可根據(jù)情況給予一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物，觀察術(shù)中的不良反應(yīng)。

1.3 觀察方法 ①麻醉效果：藥物注射結(jié)束后，麻醉醫(yī)生開(kāi)始采用細(xì)針刺皮膚來(lái)測(cè)試神經(jīng)阻滯的效果，每間隔2 min測(cè)定感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間，每間隔3 min測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間。與未行神經(jīng)阻滯的正常區(qū)域皮膚相比較，感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為藥物注射結(jié)束后至針刺皮膚痛覺(jué)減弱或者麻木感，持續(xù)時(shí)間為藥物注射結(jié)束后至針刺皮膚痛覺(jué)恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為藥物注射結(jié)束后至患者感下肢自由活動(dòng)費(fèi)勁；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間為藥物注射結(jié)束后至患者下肢可以進(jìn)行自由活動(dòng)。②血液動(dòng)力學(xué)變化：觀察兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的MAP、HR、SpO2。③不良反應(yīng)：觀察兩組患者手術(shù)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺(jué)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、感覺(jué)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組感覺(jué)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、感覺(jué)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP、SpO2水平比較 結(jié)果見(jiàn)表2，由表2可知，兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP、SpO2水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP、SpO2水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐4例(10%)，兩組比較，P>0.05。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為足部的潰瘍，是由感染、神經(jīng)病變和血管病變綜合作用引起的，發(fā)展到后期往往需要手術(shù)治療，糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)是從傷口去除壞死物質(zhì)，異物和不良愈合的組織。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是治療糖尿病足的主要術(shù)式，目的是通過(guò)去除過(guò)量的愈傷組織、壞死組織、細(xì)菌和任何異物來(lái)減少足部壓力，恢復(fù)足部血液供應(yīng)，促使?jié)B出物的排出并促進(jìn)健康的肉芽組織生成[6]。以往擴(kuò)創(chuàng)術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，但椎管內(nèi)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，特別是老年病人，風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的普及，其在糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)中使用越來(lái)越廣泛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且麻醉效果完善[7]。腘窩坐骨神經(jīng)支配小腿、外踝以及除內(nèi)側(cè)面的整個(gè)足部，隱神經(jīng)支配小腿前內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)[8]。糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)術(shù)患者通過(guò)阻滯腘窩坐骨神經(jīng)及隱神經(jīng)可達(dá)到需要的麻醉效果，從而順利完成手術(shù)。選擇合適的方法與藥物，使得局麻藥毒性降低并延長(zhǎng)其作用時(shí)間，增強(qiáng)麻醉效果，滿足手術(shù)需求，在臨床工作中也是十分重要的。

羅哌卡因是一種左旋異構(gòu)體(S-)，與右旋異構(gòu)體(R+)1相比具有降低全身毒性反應(yīng)可能性，且具有更高的局部麻醉效力和更長(zhǎng)的作用持續(xù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于臨床麻醉，可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，藥物持續(xù)時(shí)間9～14 h[9]。隨著藥物的代謝，鎮(zhèn)痛作用也隨之減弱，所以麻醉醫(yī)生考慮將臨床藥物相組合，以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，從而更好的緩解術(shù)后疼痛。右美托咪定是高選擇的α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多種作用，其與麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑及阿片類(lèi)藥物合用可以提高藥物療效[10]。近年來(lái)，右美托咪定作為局部麻醉劑佐劑可能延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間的研究越來(lái)越受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以使注射部位的外周血管收縮，從而延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，還能增強(qiáng)局麻藥作用，減少局麻藥的劑量，從而避免局麻藥過(guò)多使用引起的中毒反應(yīng)[11]。有研究推測(cè)，右美托咪定通過(guò)增強(qiáng)超極化激活的陽(yáng)離子電流，這可以防止神經(jīng)從超極化狀態(tài)恢復(fù)到靜息膜電位，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，右美托咪定延長(zhǎng)了神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間[13]。有研究[14,15]顯示，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可增加成人和兒童周?chē)窠?jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。還有一些研究評(píng)估了右美托咪定在增加上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間方面的有效性[16]。最近一項(xiàng)研究[17]報(bào)道，使用單劑量的100 μg右美托咪定可顯著延長(zhǎng)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的持續(xù)時(shí)間。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組感覺(jué)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間短，感覺(jué)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP、SpO2水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，相比單純的羅哌卡因，右美托咪定復(fù)合羅哌卡在股神經(jīng)及隱神經(jīng)阻滯具有神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短、維持間長(zhǎng)、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，在糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)術(shù)中可獲得更加滿意的神經(jīng)阻滯效果。