李明良，姚素英，黃仕英，韋克，劉俊福，陳惠，張桓，鄧軍

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色 53300)

老年患者病情復雜，且脊間韌帶鈣化，吸入性麻醉藥易誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙或譫妄，因此靜脈全身麻醉是老年患者最常用的麻醉方式[1,2]。老年患者容易出現(xiàn)蘇醒延遲、脫機困難以及蘇醒失敗等并發(fā)癥，蘇醒質(zhì)量不容樂觀[3]。蘇醒延遲能會延長蘇醒所需時間和術(shù)后機械通氣時間，增加蘇醒難度和術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重者延長住院日，增加術(shù)后發(fā)病率和病死率[3,4]。及時蘇醒有助于老年患者減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短蘇醒所需時間，促進術(shù)后快速康復、確保圍術(shù)期安全[4]。老年患者對全身麻醉藥敏感性增加以及藥物殘留，兩者導致了老年患者麻醉后出現(xiàn)以交感神經(jīng)抑制為主的心率變異性變化[5]。呋塞米是一種強效髓袢類利尿劑，通過抑制腎小管對鈉離子的重吸收加速靜脈藥物的排泄，應用于急性藥物中毒救治[6]。目前，呋塞米應用于老年術(shù)后蘇醒的研究比較少。本研究觀察了不同劑量呋塞米對老年靜脈全身麻醉患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為呋塞米應用于老年患者術(shù)后蘇醒以及劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月～2018年6月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的老年患者90例，男47例，女43例；年齡(67.58±5.57)歲；體質(zhì)量(56.75±6.83)kg。納入標準：①年齡>60歲；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③Ⅰ～Ⅲ級擇期手術(shù)；④心、腦及循環(huán)系統(tǒng)無器質(zhì)性病變；⑤肝腎功能正常。排除標準：①術(shù)前溝通困難及精神異常；②甲狀腺功能亢進以及甲亢危象；③術(shù)中大出血以及大量輸血；④中度或重度貧血；⑤術(shù)前或術(shù)中有甘露醇或利尿劑；⑥術(shù)中或術(shù)后蘇醒期異常者。ASA分級Ⅰ級42例，Ⅱ級48例；腹股溝疝43例，胃癌27例，腸癌20例；行腹鏡下疝修補術(shù)43例，胃腸腫瘤根治術(shù)47例；Ⅲ級手術(shù)47例,Ⅳ級手術(shù)43例。所有患者隨機分為SDF組、LDF組、BDC組各30例。

1.2 呋塞米應用方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食及用藥。入室后開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、體溫以及血氧飽和度(SpO2)等指標。麻醉誘導患采用0.05 mg/kg咪唑定安、0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg羅庫溴銨誘導。患者睫毛反射消失后，2 L/min氧氣面罩輔助呼吸。在給肌松藥后3 min，喉鏡明視下行氣管插管，以相同呼吸參數(shù)進行機械通氣。2～5 ng/mL丙泊酚、0.2～0.3 ng/mL瑞芬太尼分別靜脈靶控輸注，間斷給予順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持。術(shù)中BIS維持在40～60，根據(jù)BIS監(jiān)測麻醉深度來調(diào)整維持麻醉藥物?；颊咝g(shù)畢即送麻醉后復蘇室(PACU)進行復蘇。常規(guī)心電監(jiān)測，體溫監(jiān)測，連接DLP6000心率變異分析儀，采用蘇醒期患者保溫措施。先行動脈血氣分析，根據(jù)血分分析，糾正酸堿和電解質(zhì)平衡。SDF組、LDF組、BDC組分別靜注0.2、0.4 mg/kg呋塞米以及按0.4 mg/kg計算等容量生理鹽水，同時適當加快輸液速度。所有患者均用0.5 mg氟馬西尼、0.5 mg新期的明、0.5 mg阿托品進行拮抗?；颊咔逍堰_到拔管指征后拔出氣管導管(拔管指征：血氣分析無異常、自主呼吸恢復、神志恢復、吞咽反射、吸空氣時SpO2>95%超過5 min或吸空氣時SpO2>95%不超過5 min，握手有力)。

1.3 蘇醒質(zhì)量評價方法 記錄患者蘇醒所需時間、自主呼吸恢復時間、拔管所需時間及蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況(蘇醒延遲、術(shù)后煩躁、脫機困難或蘇醒失敗)，觀察給呋塞米前(T1)、給呋塞米后10 min(T2)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSSs)。心率變異性(HRV)：監(jiān)測T1、T2時點HRV頻域參數(shù)[低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總功率(TP)、LF/HF。

2 結(jié)果

各組蘇醒所需時間、自主呼吸恢復時間、拔管所需時間比較見表1。SDF組、LDF組、BDC組蘇醒延遲例數(shù)分別是4、3、16例，拔管困難或蘇醒失敗例數(shù)分別是6、4、14例，SDF組、LDF組分別與BDC組比較，P均<0.05；術(shù)后煩躁例數(shù)分別是3、5、8例，兩兩比較，P均>0.05。各組不同時點RSSs比較見表2。各組心率變異性比較見表3。

表1 各組蘇醒所需時間、自主呼吸恢復時間、拔管所需時間比較

注：與BDC組比較，▲P<0.05。

表2 各組不同時點RSSs比較[M(Q)]

注：與同組T1時點比較，*P<0.05；與BDC組比較，▲P<0.05。

表3 各組心率變異性比較

注：與同組T1時點比較，*P<0.05；與BDC組比較，▲P<0.05；與LDF組比較，△P<0.05。

3 討論

老年患者病情復雜，全身麻醉是老年患者首選的麻醉方法。有學者發(fā)現(xiàn)，吸入性麻醉藥是老年患者出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙或術(shù)后譫妄能獨立高危因素[7,8]。因此，靜脈全身麻醉常用于老年患者。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)年齡相關性衰退，老年患者對全身麻醉藥非常敏感，增加了術(shù)畢即刻拔管的難度，絕大多數(shù)老年患者術(shù)后送PACU。靜脈麻醉藥和肌松藥物的殘留與蓄積，導致老年患者蘇醒期自主呼吸時間及拔管時間延長，蘇醒延遲[9]。靜脈藥物殘留是老年患者容易出現(xiàn)蘇醒延遲、脫機困難以及蘇醒失敗等蘇醒期的主要原因[4]。老年患者蘇醒質(zhì)量不容樂觀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[3]。神經(jīng)系統(tǒng)年齡相關性衰退導致老年患者對全身麻醉藥敏感性增加以及靜脈藥物殘留，兩者導致了老年患者麻醉后出現(xiàn)以深度鎮(zhèn)靜和抑制HF等迷走神經(jīng)抑心率變異性變化[10]。

術(shù)后煩躁或躁動是老年患者全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，術(shù)后痛覺的超敏反應以及術(shù)后疼痛刺激容易導致術(shù)后煩躁或躁動[11,12]。為了消除肌松藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余作用，拮抗藥常應用于術(shù)后蘇醒期。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后煩躁發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明呋塞米并沒有提高術(shù)后煩躁發(fā)生率[12]。術(shù)前禁飲禁食能導致一定程度脫水，術(shù)中液體采取限制液體措施，兩大因素導加劇老年患者有效血容量不足。靜脈藥物主要通過肝臟和腎臟進行代謝、排泄，同時老年患者心輸出量減少，肝、腎等外周器官血流量下降，肝腎對靜脈麻醉藥的代謝與排泄速度明顯下降，上述原因?qū)е滤幬餁埩襞c蓄積，上述因素最終導致體內(nèi)靜脈麻醉藥和肌松藥蓄積和殘留[4,13,14]。藥物殘留與蓄積是導致老年患者術(shù)后蘇醒延遲的主要原因，年齡增加(年齡>60歲)是蘇醒延遲的獨立危險因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SDF組和LDF組蘇醒延遲、脫機困難、蘇醒失敗發(fā)生率低于BDC組。提示小劑量呋塞米可降低蘇醒延遲、脫機困難或蘇醒失敗發(fā)生率，及時消除藥物殘留與蓄積，最終促使了老年患者及時蘇醒；而大劑量呋塞米并沒有較小劑量明顯降低上述并發(fā)癥，這說明大劑量呋塞米在消除藥物殘余與蓄積方面并沒有優(yōu)勢，反而增加低鉀血癥和脫水的發(fā)生率[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，SDF組和LDF組T2時Ramsay、HF、TPBDC組。表明呋塞米能通過速度藥物排泄減少藥物殘留與蓄積，間接減少藥物對交感神經(jīng)抑制和深度鎮(zhèn)靜，減少輕度深度鎮(zhèn)靜和蘇醒延遲，則呋塞米的劑量對老年患者術(shù)后心率變異性的影響無差異[4,13,14]。學者認為，呋塞米作用于腎小管Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運體，抑制Na+和水的重吸收，呋塞米的利尿作用打破其平衡，造成“外周室”的血藥濃度濃度下降，在動態(tài)平衡驅(qū)動下，“中央室”全麻藥物和肌松藥向肝腎轉(zhuǎn)移，加速靜脈藥物向體外排泄，最終經(jīng)腎臟排出體外，當“中央室”內(nèi)血藥濃度低于最小清醒血藥濃度，患者即可蘇醒[2,4,6]。劉思蘭等[17]發(fā)現(xiàn)，呋塞米能提高脊髓手術(shù)全憑靜脈麻醉患者術(shù)后10 min清醒率，減少清醒期患者煩躁、譫妄等，且無再次呼吸抑制的風險，提高了麻醉蘇醒期的安全性，本研究也得到了相似的結(jié)論。

總之，小劑量呋塞米加速靜脈麻醉藥在老年患者體內(nèi)的排泄，從而減少藥物體內(nèi)殘留和蓄積，能縮短老年患者術(shù)后蘇醒所需時間，減輕鎮(zhèn)靜深度和交感神經(jīng)抑制，減少電解質(zhì)紊亂，降低蘇醒失敗或拔管困難、蘇醒延遲發(fā)生率，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，促進老年患者快速康復。