闞順利，胡煒，江澤華，曹澤崗，張學(xué)利，朱如森

(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的25%[1]，而最常見(jiàn)的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤每年發(fā)病率為0.3～0.4例/10萬(wàn)[2]，雖多為良性腫瘤，但嚴(yán)重影響患者神經(jīng)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一旦確診，手術(shù)是惟一有效的治療方法。但由于椎管內(nèi)腫瘤特殊的解剖位置，其在行傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)需行全椎板切除，導(dǎo)致脊柱后部結(jié)構(gòu)以及脊柱穩(wěn)定性的破壞，并出現(xiàn)許多并發(fā)癥如醫(yī)源性椎管狹窄、椎間不穩(wěn)、頑固性腰椎疼痛、腦脊液漏等[3,4]；此外傳統(tǒng)手術(shù)多在肉眼下進(jìn)行，其在切除椎管內(nèi)腫瘤部分時(shí)損傷神經(jīng)的可能性更大，而借助于顯微鏡進(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤切除，可以進(jìn)行更為精準(zhǔn)的腫瘤切除，減少神經(jīng)損傷。因此，如何在摘除腰椎椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤的同時(shí)保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性是亟待脊柱外科醫(yī)生解決的重要任務(wù)之一。顯微手術(shù)中顯微鏡的放大和照明裝置能夠?yàn)樽倒軆?nèi)腫瘤的切除提供諸多便利，促使術(shù)者更加精準(zhǔn)地分析神經(jīng)受壓的所在，更加精準(zhǔn)地確定椎管內(nèi)腫瘤的位置。此外，顯微手術(shù)中術(shù)中聯(lián)合內(nèi)固定治療，通過(guò)內(nèi)固定裝置可以維持脊柱穩(wěn)定性并減少應(yīng)力集中的現(xiàn)象。2013年6月～2017年1月，我們采用腫瘤顯微切除術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定治療腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者30例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2017年1月天津市人民醫(yī)院收治的腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者30例，男18例，女12例；年齡20～70(43.23±2.58)歲；病程1～8個(gè)月，平均3.24個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2013年6月～2017年1月我院收治的所有腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者；②具有明確的手術(shù)指征，且身體狀況可以耐受；③影像學(xué)檢查，未見(jiàn)明顯的椎體破壞以及腰椎間盤(pán)組織突出；④所有患者均為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②合并精神障礙；③有感染征象；④合并心肺肝腎疾病。發(fā)病部位：腰2椎體3例，腰3椎體5例，腰5椎體4例，腰1～腰2椎體6例，腰2～腰3椎體5例，腰3～腰4肢體5例，腰4～腰5椎體2例?；颊呔霈F(xiàn)了明顯腰部疼痛癥狀，其中20例患者的首發(fā)癥狀為非特異性疼痛，合并雙下肢麻木的患者10例，合并大小便失禁的患者1例，合并高血壓的12例，合并糖尿病的患者5例。術(shù)前患者改良的McCormick分級(jí)顯示神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例。

1.2 腫瘤顯微切除術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：完善患者各項(xiàng)檢查，包括各種常規(guī)檢查、肝腎功能、凝血功能，以及胸片、心電圖、心肺功能等，排除各種手術(shù)禁忌證。當(dāng)明確患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行擇期手術(shù)。②手術(shù)方法：麻醉滿(mǎn)意后，取俯臥位，身下墊枕，消毒鋪巾展單。根據(jù)脊椎附件及椎體的形態(tài)特點(diǎn)，確定腫物節(jié)段的體表投影，標(biāo)記體表的相應(yīng)位置。取后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜、棘上韌帶，骨膜下剝離相應(yīng)節(jié)段椎板至關(guān)節(jié)突和橫突。以上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)口器開(kāi)口、絲錐打孔，分別于相應(yīng)節(jié)段左右各放置1枚椎弓根釘，C形臂床旁透視顯示螺釘位置。椎板咬骨鉗蠶食法將腫物對(duì)應(yīng)節(jié)段的棘突及椎板咬除，4-0號(hào)絲線(xiàn)懸吊硬膜。腫物切除在Zeiss手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，采用顯微手術(shù)器械操作。以尖刀、槽針配合劃開(kāi)硬脊膜與蛛網(wǎng)膜，用剝離子小心將腫物與神經(jīng)予以分離，將腫物與周?chē)窠?jīng)分離后完整取出。對(duì)于腫物與神經(jīng)粘連嚴(yán)重的病例，可用滴水雙極電凝在瘤體一側(cè)小心燒灼切斷粘連部分，以免造成神經(jīng)損傷。對(duì)于瘤體完全包繞神經(jīng)而不能完整切除的病例，此時(shí)可切開(kāi)包膜，將瘤體分塊切除，降低對(duì)神經(jīng)的損傷。切除腫瘤后用雙擊電凝充分止血，鎖邊連續(xù)縫合硬脊膜。將預(yù)彎弧度長(zhǎng)度合適的鈦棒套入連接塊放于釘尾，擰緊螺母，進(jìn)行原位固定。沖洗傷口，仔細(xì)止血，放傷口引流管，縫合傷口。③術(shù)后處理：術(shù)后將病灶處腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，并常規(guī)予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及鎮(zhèn)痛處理治療。引流量<50 mL/d天時(shí)拔除引流管。術(shù)后1周開(kāi)始佩戴支具下地活動(dòng)，下地后復(fù)查X線(xiàn)及CT，癥狀改善不明顯者復(fù)查MRI。佩戴支具至術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

1.3 療效評(píng)估方法 ①神經(jīng)功能評(píng)估：采用改良的McCormick分級(jí)[5]對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：神經(jīng)功能基本正?；蜉p微異常，行走正常；Ⅱ級(jí)：輕度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常，肢體功能基本正常，仍能獨(dú)立維持功能；Ⅲ級(jí)：中度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能受損，肢體功能受限，生活完全或部分自理，需要額外輔助設(shè)備；Ⅳ級(jí)：重度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常，嚴(yán)重肢體功能障礙，生活不能自理；Ⅴ級(jí)：偏癱或四肢癱瘓，可伴肢體不自主運(yùn)動(dòng)。②腰椎功能功能評(píng)估：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)的腰椎功能情況，該量表總評(píng)分最高為29分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明患者功能障礙越嚴(yán)重。③疼痛程度評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)的疼痛情況，最高分10分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：觀(guān)察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后隨訪(fǎng)18～50(30.1±8.0)個(gè)月。所有患者術(shù)后改良McCormick神經(jīng)功能分級(jí)情況較術(shù)前均改善，其中術(shù)前Ⅰ級(jí)2例，術(shù)后Ⅰ級(jí)2例；術(shù)前Ⅱ級(jí)9例，術(shù)后Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)2例；術(shù)前Ⅲ級(jí)15例，術(shù)后Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)3例；術(shù)前Ⅳ級(jí)2例，術(shù)后Ⅲ級(jí)2例；術(shù)前Ⅴ級(jí)2例，術(shù)后Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)1例。

術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)患者腰椎JOA評(píng)分分別為(12.67±2.65)、(23.38±4.7)分，VAS評(píng)分分別為(8.4±1.6)、(2.6±0.7)分，手術(shù)前后比較，P均<0.05。

術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。有2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過(guò)即時(shí)補(bǔ)液以及抬高床尾等特殊護(hù)理措施后，患者低顱壓癥狀逐步得到緩解，待引流液清涼后拔除引流管并縫合引流口，未造成椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。患者術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)，30例患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脊柱失穩(wěn)癥狀，且未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是最常見(jiàn)的椎管內(nèi)良性腫瘤之一，可發(fā)生于各節(jié)段椎管，常為單發(fā)腫瘤[6]。但是神經(jīng)鞘瘤多起病比較隱匿，缺乏特異性的早期癥狀和體征，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為腰部及下肢的不典型疼痛，病變加重后逐漸表現(xiàn)為椎管狹窄、脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。神經(jīng)鞘瘤臨床常表現(xiàn)為下肢酸脹疼痛、麻木無(wú)力、感覺(jué)異常等[7]。由于大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤為良性腫瘤，其對(duì)化療并不敏感，因此手術(shù)治療是當(dāng)前最為有效的治療方式。盡早手術(shù)，術(shù)中盡可能減少對(duì)脊髓及神經(jīng)的進(jìn)一步損傷是取得良好效果的關(guān)鍵。手術(shù)治療旨在改善神經(jīng)功能，提高感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，增加膀胱控制力，提高生活質(zhì)量[6]。對(duì)脊髓腫瘤的手術(shù)治療，由Gowers和Horsley在1887年首先開(kāi)展[8]，隨著先進(jìn)診斷技術(shù)及顯微技術(shù)的發(fā)展，脊髓腫瘤手術(shù)效果明顯提高。大部分椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤屬良性病變，如能早期做到腫瘤全切，其預(yù)后良好[9,10]。就椎管寬度而言，頸椎相對(duì)較寬，腰椎次之，所以充分暴露視野對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行尤為重要[11]。全椎板入路是最為經(jīng)典的手術(shù)方式[12]，其具有術(shù)野較大，術(shù)者操作空間相對(duì)較大等特點(diǎn)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)易被術(shù)者接受。但由于全椎板入路需要切除肌肉、韌帶、棘突及椎板，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)[11]。雖然半椎板入路可以減少對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶及椎板的破壞，降低全椎板入路的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但術(shù)野會(huì)被限制在椎板切除側(cè)，而且手術(shù)操作空間會(huì)大幅降低，這就增加了神經(jīng)損傷、瘤體切除不完全、止血不徹底等風(fēng)險(xiǎn)。

將手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于脊柱外科，使其成為脊柱外科處理椎管內(nèi)腫瘤的利器，這是目前脊柱外科發(fā)展所必須的。本研究采用腫瘤顯微切除術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定治療腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，在采用全椎板入路充分暴露椎管的背外側(cè)后，借助于顯微鏡，順利切除腫瘤組織。此方式避免了半椎板入路中視野暴露不充分對(duì)術(shù)者視線(xiàn)和操作的影響，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行[4]，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡可清楚地觀(guān)察腫瘤與神經(jīng)、硬脊膜之間的相互關(guān)系，最大程度地分離腫瘤及腫瘤的供血?jiǎng)用}，有助于術(shù)中精準(zhǔn)的滴水雙極電凝止血，縮短手術(shù)時(shí)間、避免不必要的出血及神經(jīng)組織損傷。本研究顯示，相較于術(shù)前，末次隨訪(fǎng)時(shí)患者JOA評(píng)分顯著改善，可見(jiàn)借助于顯微鏡切除管內(nèi)腫瘤，可顯著改善患者的腰椎功能障礙；改良McCormick神經(jīng)功能分級(jí)結(jié)果顯示，術(shù)后患者神經(jīng)功能均有所改善，進(jìn)一步證明借助于顯微鏡行椎管內(nèi)腫瘤切除，可最大程度分離腫瘤及腫瘤的供血?jiǎng)用}，避免不必要的神經(jīng)組織損傷，最大程度改善患者的神經(jīng)功能。既往對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者的治療多偏重于腫瘤的切除，而忽略手術(shù)對(duì)患者腰椎穩(wěn)定性的影響。研究[13]顯示，脊柱的穩(wěn)定性受韌帶后方復(fù)合體的影響，而全椎板入路切除腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤易破壞患者的韌帶后方復(fù)合體，導(dǎo)致脊柱在做前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)破壞脊柱的穩(wěn)定性。此外，腫瘤可能會(huì)侵蝕椎體，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，而椎體結(jié)構(gòu)的破壞又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后脊柱的剩余骨性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)應(yīng)力集中的現(xiàn)象，為此本研究將內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在內(nèi)，通過(guò)內(nèi)固定裝置維持脊柱穩(wěn)定性并減少應(yīng)力集中現(xiàn)象。本研究顯示，對(duì)患者術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，30例患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，脊柱失穩(wěn)癥狀。因此，內(nèi)固定可以有效維持脊柱的穩(wěn)定性。本研究顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后患者VAS評(píng)分顯著降低，可見(jiàn)腫瘤顯微切除術(shù)結(jié)合內(nèi)固定術(shù)切除腰椎椎管內(nèi)腫瘤可顯著改善患者的疼痛效果。就并發(fā)癥而言，本研究中有2例患者出現(xiàn)了腦脊液漏，經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)液、常規(guī)應(yīng)用抗生素、抬高床尾等治療和護(hù)理措施后，恢復(fù)良好。待引流液清涼后拔除引流管并縫合引流口，未造成椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。術(shù)中嚴(yán)格注無(wú)菌操作、緊密鎖邊縫合硬脊膜、內(nèi)固定后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素、積極補(bǔ)液治療可有效預(yù)防因腦脊液漏而引起的不良反應(yīng)。對(duì)于出現(xiàn)腦脊液漏合并感染者，不論年齡、體質(zhì)好壞，均應(yīng)立即行清創(chuàng)置管沖洗引流術(shù)并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予抗感染治療[14]。

總之，腫瘤顯微切除術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定治療腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤能顯著減輕患者的疼痛，其可改善患者的腰椎功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，其臨床療效顯著。但術(shù)者操作的方式及熟練程度是手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，術(shù)中應(yīng)處理好腫瘤與硬脊膜的關(guān)系，同時(shí)應(yīng)盡量減少腫瘤切除過(guò)程中對(duì)神經(jīng)組織的影響。