——陳維進(jìn) 王雨來 王玉霞 張 凱 張華峻 吳雪琴 蘭 艷

急性 ST 段抬高心肌梗死(ST- Elevation Myocardial Infarction，STEMI)發(fā)病急、致死率高。為了真正踐行“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，醫(yī)務(wù)人員在不斷優(yōu)化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急診介入治療術(shù)門-球囊時(shí)間( Door to Balloon Time，D2B ) ，挽救更多瀕死心肌，改善患者預(yù)后。鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院于2015年4月和2016年12月通過了JCI認(rèn)證和急性心肌梗死(AMI)單病種CCPC(Clinical Care Program Certification，臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證)[1]。實(shí)踐過程中，該院通過HIMSS認(rèn)證開發(fā)了JCI-CCPC團(tuán)隊(duì)照護(hù)與患者信息管理系統(tǒng)[2]，將JCI和CCPC認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)通過信息管理系統(tǒng)進(jìn)行固化，使醫(yī)療質(zhì)量得到明顯改善?，F(xiàn)以急性ST段抬高型心肌梗死為例，探索導(dǎo)入CCPC-AMI后的STEMI醫(yī)療質(zhì)量改善情況。

表1急性心肌梗死急診PCI處置關(guān)鍵過程、過程要求、關(guān)鍵績效指標(biāo)、目標(biāo)值和監(jiān)測方法表

序號關(guān)鍵過程過程要求關(guān)鍵績效指標(biāo)目標(biāo)值監(jiān)測方法1患者到達(dá)急診科檢傷(1)評估患者病情的嚴(yán)重程度,識別致命性疾病;(2)胸痛患者急診檢傷后急診醫(yī)生5分鐘內(nèi)查看患者急診科接診患者時(shí)間5分鐘PDA掃描患者手環(huán)記錄接診患者時(shí)間,PDA點(diǎn)擊節(jié)點(diǎn)記錄開始查看時(shí)間2完成首份心電圖、判讀(1)10分鐘內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查;(2)急診醫(yī)師立即判讀,診斷為心肌梗死(ST段抬高型);(3)進(jìn)行吸氧監(jiān)護(hù);(4)行風(fēng)險(xiǎn)評估完成心電圖檢查時(shí)間10分鐘PDA掃描患者手環(huán)記錄開始EKG檢查時(shí)間,完成判讀后點(diǎn)擊節(jié)點(diǎn)自動(dòng)記錄時(shí)間3心內(nèi)科醫(yī)生到達(dá)急診科會(huì)診(1)請心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科,同時(shí)啟動(dòng)心導(dǎo)管介入團(tuán)隊(duì);(2)對于所有符合條件的患者,應(yīng)在癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)給予再灌注治療;(3)拒絕行急診PCI而考慮溶栓治療的患者,溶栓時(shí)間控制在入院后30分鐘內(nèi)完成會(huì)診醫(yī)師達(dá)到急診科時(shí)間10分鐘PDA掃描醫(yī)生胸牌記錄到達(dá)時(shí)間4啟動(dòng)緊急PCI流程,導(dǎo)管室相關(guān)準(zhǔn)備(1)心血管內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行病情解釋及知情同意書簽署;(2)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)記物及腎功能檢查;(3)心導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)在30分鐘內(nèi)完成術(shù)前一切準(zhǔn)備;(4)入院后30分鐘內(nèi)嚼服阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物;(5)PCI前靜脈給予肝素心導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)完成術(shù)前一切準(zhǔn)備時(shí)間30分鐘PDA點(diǎn)擊相關(guān)節(jié)點(diǎn)自動(dòng)記錄時(shí)間5護(hù)送患者到心導(dǎo)管室(1)由心內(nèi)科醫(yī)師及急診護(hù)士負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn);(2)10分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間10分鐘感應(yīng)器感應(yīng)并記錄患者手環(huán)通過的時(shí)間點(diǎn)6執(zhí)行PCI、球囊擴(kuò)張(1)建議急診PCI的D2B時(shí)間控制在90分鐘內(nèi);(2)必要時(shí)行血栓抽吸并植入支架;(3)術(shù)中詳細(xì)記錄患者的生命體征及術(shù)中用藥急診PCI的D2B時(shí)間*90分鐘PDA點(diǎn)擊相關(guān)節(jié)點(diǎn)自動(dòng)記錄時(shí)間

注：*急診PCI的D2B時(shí)間以90分鐘作為評價(jià)指標(biāo)，不獨(dú)立測量和考核。

圖1 急性心肌梗死緊急PCI過程

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該院于2015年9月在信息管理系統(tǒng)中導(dǎo)入CCPC-AMI，開發(fā)了JCI-CCPC團(tuán)隊(duì)照護(hù)與患者信息系統(tǒng)，并于2016年12月接受專家評審，通過認(rèn)證。因AMI包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死等，為排除其他混雜因素，本研究以急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為研究對象。以2015年1月-6月導(dǎo)入前的 51例患者和2017年1月-6月導(dǎo)入后的77例患者為研究對象，分為對照組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行對照研究。導(dǎo)入前的資料通過查閱HIS系統(tǒng)手工錄入獲取，導(dǎo)入后的資料通過信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)獲取。兩組患者年齡、性別、文化程度等分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 CCPC-STEMI納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3-5]納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲心肌梗死患者；至少具備下列條件之一，(1)急性心肌梗死(AMI)，發(fā)病時(shí)間<12小時(shí)；(2)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非冠心病心肌梗死患者；(2)<18歲心肌梗死患者；(3)不能遵醫(yī)囑診治的患者；(4)由外院住院治療后轉(zhuǎn)入本院的患者；(5)心臟移植術(shù)后的患者。

1.2.2 STEMI處置流程 參照2013版 ACCF/AHA ST段抬高型心肌治療指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)[4-5]，制定急性ST段抬高型心肌梗死急診處置流程圖，見圖1、表1。

1.3 研發(fā)信息管理系統(tǒng)

醫(yī)院自主開發(fā)了JCI-CCPC團(tuán)隊(duì)照護(hù)與患者信息管理系統(tǒng)。(1)系統(tǒng)利用RFID(Radio Frequency Identification，無線射頻識別)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，精確記錄和追蹤處置過程中的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在非可視情況下，手持終端設(shè)備的識別距離控制在30cm以內(nèi)，讀取速度迅速、便捷。腕帶的識別距離達(dá)到2m，其擴(kuò)展性更強(qiáng)。(2)可實(shí)現(xiàn)“月度-科室-醫(yī)生-各時(shí)間節(jié)點(diǎn)”的多維度溯源分析，具備查詢、統(tǒng)計(jì)、分析功能，定位異常個(gè)案及聚焦低效醫(yī)生群體，進(jìn)行過程關(guān)鍵績效指標(biāo)改進(jìn)。

表2兩組患者到達(dá)急診科至診治時(shí)間節(jié)點(diǎn)與住院時(shí)間等比較

組別例數(shù)(例)到達(dá)急診科至首次心電圖接診時(shí)間(min)至采血時(shí)間(min)至確診急性心肌梗死時(shí)間(min)門球時(shí)間(min)住院時(shí)間(天)均次費(fèi)用(萬元)實(shí)驗(yàn)組771.88±1.195.54±3.553.30±3.7563.79±20.789.26±3.285.37±1.91對照組513.22±2.819.69±4.664.33±5.73119.50±53.4012.00±4.295.54±2.37統(tǒng)計(jì)值Z=-2.745t=-4.307Z=-1.254Z=-5.623t=3.308t=0.355P0.006<0.0010.210<0.0010.0070.724

表3兩組患者門球時(shí)間90分鐘、院內(nèi)急性心肌梗死復(fù)發(fā)、院內(nèi)再次PCI與患者轉(zhuǎn)歸比較(n，%)

組別例數(shù)(例)門球時(shí)間90分鐘達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)院內(nèi)A急性心肌梗死復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)院內(nèi)再次PCI再次未再次患者轉(zhuǎn)歸死亡未死亡實(shí)驗(yàn)組7773(94.8)4(5.2)4(5.2)73(94.8)12(15.6)65(84.4)3(3.9)74(96.1)對照組5117(33.3)34(66.7)9(17.6)42(82.4)16(31.4)35(68.6)7(13.7)44(86.3)X2 55.5395.2134.4754.116P <0.0010.0220.0340.042

1.4 評價(jià)指標(biāo)

包括患者到達(dá)急診科至首次心電圖接診時(shí)間，到達(dá)急診科至采血時(shí)間，到達(dá)急診科至確診STEMI時(shí)間，到達(dá)急診科至嚼服阿司匹林、氯吡格雷600mg和他汀類藥物時(shí)間，門球時(shí)間，住院時(shí)間，均次費(fèi)用，是否院內(nèi)AMI復(fù)發(fā)，是否院內(nèi)再次PCI，轉(zhuǎn)歸等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用X2檢驗(yàn)、Fisher's精確概率法進(jìn)行差異性比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較。P<0.05被認(rèn)為是所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

選擇2017年1月-6月77例患者作為實(shí)驗(yàn)組，與2015年1月-6月51例患者(對照組)進(jìn)行比較，信息管理系統(tǒng)導(dǎo)入CCPC-AMI前后兩組患者品質(zhì)改善成效見表2、表3。

從表2可知，實(shí)驗(yàn)組患者到達(dá)急診科至完成首次心電圖時(shí)間、至采血時(shí)間、門球時(shí)間和住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而至確診急性心肌梗死時(shí)間、均次費(fèi)用則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從表3可知，實(shí)驗(yàn)組門球時(shí)間90分鐘達(dá)標(biāo)率、院內(nèi)AMI復(fù)發(fā)率、院內(nèi)再次PCI率和患者轉(zhuǎn)歸均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

這表明，心肌梗死患者到達(dá)急診科后，通過心電圖檢查確診為急性心肌梗死(ST段抬高型)，啟動(dòng)心導(dǎo)管介入團(tuán)隊(duì)，執(zhí)行緊急PCI等過程指標(biāo)均有顯著性改善，明顯縮短了D2B時(shí)間?；颊叩淖≡禾鞌?shù)、院內(nèi)急性心肌梗死再復(fù)發(fā)、院內(nèi)再執(zhí)行PCI等結(jié)果指標(biāo)也有顯著性改善。在費(fèi)用方面雖有減少，但成效不顯著。

3 討論

3.1 基于信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理模式的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的質(zhì)量管理模式通過質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，以及質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、控制、保證和改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)。但是，其管理過程往往是被動(dòng)管理、事后管理，且存在管理方法落后、監(jiān)控不全、監(jiān)控環(huán)節(jié)不連續(xù)等問題。與傳統(tǒng)管理模式相比，基于信息管理系統(tǒng)的CCPC-AMI醫(yī)療質(zhì)量管理模式可實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯全方位管理功能。事前提醒即患者一旦確診急性心肌梗死，登記進(jìn)入信息系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)將患者信息推送給團(tuán)隊(duì)成員，團(tuán)隊(duì)成員接到信息提醒。當(dāng)患者出院后因其他病因再次住院，團(tuán)隊(duì)成員會(huì)收到短信通知主動(dòng)介入。事中監(jiān)控是指在系統(tǒng)中可設(shè)定目標(biāo)閾值，如危急值，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)不同的目標(biāo)值提示不同顏色，促使醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)間做出相應(yīng)處理，形成閉環(huán)。事后追溯即通過“月度-科室-醫(yī)生-各時(shí)間節(jié)點(diǎn)”的多維度溯源分析，定位異常個(gè)案及聚焦低效醫(yī)生群體，進(jìn)行過程改進(jìn)。

3.2 缺陷分析

(1)此模式尚未建立工作流引擎。即通過自定義工作流，讓參與某項(xiàng)管理活動(dòng)的人員能通過信息系統(tǒng)的指引，完成崗位工作內(nèi)容，避免流程反向?qū)е虏僮鞒绦蚧靵y局面出現(xiàn)。(2)該模式信息系統(tǒng)存在開放性問題。新的醫(yī)學(xué)指南、?？茖２〉脑\療處置規(guī)范、各種邏輯性校驗(yàn)規(guī)則以及疾病危急值均會(huì)不斷更新，系統(tǒng)的開放性問題則阻礙了醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更新，需技術(shù)人員及時(shí)維護(hù)。

3.3 可復(fù)制及推廣性探究

此模式不僅可以在胸痛中心、卒中中心復(fù)制推廣，也可以利用移動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析的方法，在醫(yī)院內(nèi)任何需要溯源的環(huán)節(jié)中使用，如耗材溯源、消毒供應(yīng)包追蹤、精麻藥品追蹤、重點(diǎn)患者交接管理等。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘與分析，對每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施精確定位管理。以該醫(yī)療質(zhì)量管理模式為基礎(chǔ)，該院組織的“追心逐時(shí)圈”榮獲2017年第五屆全國品管圈大賽二等獎(jiǎng)，“建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，降低急性心梗死亡率”獲“尋找最佳醫(yī)療實(shí)踐—改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃全國醫(yī)院擂臺賽”第一季2015年中國患者安全典型案例獎(jiǎng)[6-7]。

4 小結(jié)

JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系， 其理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。CCPC-AMI則是從單病種入手，強(qiáng)調(diào)基于國際臨床實(shí)踐指南，以患者為中心，定期監(jiān)測照護(hù)指標(biāo)，促使患者管理品質(zhì)改善。通過了JCI和CCPC認(rèn)證，說明醫(yī)院已經(jīng)建立了一套完整的質(zhì)量管理體系。在管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，如果能有一套信息化系統(tǒng)將制度與流程結(jié)合起來，使之成為一個(gè)嚴(yán)密的、較為完整的內(nèi)部管理體系，就能提高管理效能。可見，醫(yī)院自主開發(fā)JCI-CCPC團(tuán)隊(duì)照護(hù)與病患信息管理系統(tǒng)，將JCI和JCI-CCPC認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)通過信息管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化與固化，有利于改善STEMI的患者預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。