——劉 宇 柏涌海* 王 沛 單冬冬 陸 莉

我國自2002年9月實施《醫(yī)療事故處理條例》以來，醫(yī)療糾紛平均每年上升22.9%，某些地區(qū)甚至高達40%[1]，醫(yī)療糾紛中惡性事件占比較高[2]。據統(tǒng)計，上海每年醫(yī)療糾紛量以11%的速度在增長[3]。

表12012年-2014年醫(yī)療糾紛醫(yī)方原因分布

醫(yī)方原因沖突發(fā)生例數(例)所占比例(%)醫(yī)生對患者告知不充分5521.2醫(yī)生對突發(fā)事件處置經驗不足3814.7病例記錄有缺陷3513.5醫(yī)生對病情評估不充分3112.0違反診療常規(guī)218.1技術水平不高197.3手術不完善186.9診治不及時135.0誤診誤治103.9責任心缺失93.5醫(yī)者間溝通不充分31.2醫(yī)院管理流程不完善31.2醫(yī)生對患者病情監(jiān)控不細致20.8漏診10.4醫(yī)療器械出現問題10.4

醫(yī)療糾紛成因也由醫(yī)療過失為主轉變?yōu)榉轻t(yī)療過失為主，預判和處理難度越來越大，賠償額度越來越高，已導致醫(yī)患之間出現信任危機[4]。這些醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生使醫(yī)護執(zhí)業(yè)環(huán)境進一步惡化[5]。

和諧醫(yī)患關系是一切醫(yī)療活動的基礎，也是建構和諧社會的基本條件[6]。近年來，醫(yī)患之間信任度下降，醫(yī)患沖突時有發(fā)生，醫(yī)患關系緊張成為一個全行業(yè)性的問題[7]。研究醫(yī)療糾紛的影響因素，預防和控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有助于維持醫(yī)院經營穩(wěn)定，提高工作效率和經濟效益，同時也有助于減少醫(yī)務人員對醫(yī)療糾紛的恐懼與憂慮，調動醫(yī)務人員積極性與創(chuàng)造性。本研究從微觀層面分析上海某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛影響因素，為進一步建立醫(yī)療糾紛干預指標奠定基礎。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

上海某三甲醫(yī)院2014年-2017年發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例。此次調查中共有醫(yī)療糾紛案件199例，其中有41例案件由于醫(yī)療糾紛案件信息不完善予以刪除，案件信息完善的為158例。

1.2 調查工具

自行編制《醫(yī)療糾紛案例分析調查表》。該量表在充分閱讀文獻，參照國內外學者對醫(yī)療糾紛案例調查的基礎上，結合該院實際，應用文獻回顧和Delphi法修訂而成。根據科學合理、系統(tǒng)性、可操作性、可預測性原則，從醫(yī)方因素、患方因素、糾紛處理因素3個方面初步設置了6個維度28個指標。咨詢專家14人,包括醫(yī)院管理專家3人，醫(yī)療糾紛管理專家3人，臨床教授6人，社會醫(yī)學專家2人。本調查通過發(fā)放電子問卷和線下問卷兩種形式開展，進行兩輪咨詢，每輪發(fā)出14份咨詢表，咨詢表中首先闡述本次調查的背景及目的，其次要求各位專家根據自身情況填寫基本信息，并對每項指標的重要性進行選擇，附上不同程度的量化值，最后專家可以合理化地刪除或增加相關指標，并對整個指標體系的修正提出意見。經過第一輪Delphi專家咨詢，醫(yī)療糾紛案例分析調查表修正為23項指標。第二輪專家咨詢指標未做更改。兩輪咨詢的專家權威系數分別為0. 76、0. 82，說明專家權威程度高；兩輪專家評價協調系數分別為0. 68和0. 73，說明專家的協調程度較好；兩輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，有效率也均為100%，說明專家的積極性高。最終確定的問卷含6個維度23項指標，分別是：人口統(tǒng)計學指標(6項)、疾病因素(4項)、醫(yī)方因素(4項)、患方因素(2項)、溝通因素(2項)、糾紛處理因素(5項)。

1.3 調查方法

調查前請醫(yī)院分管醫(yī)療糾紛的院長協調，由經過培訓的調查員按要求逐份分析病例中患者的人口統(tǒng)計學指標，患者所患疾病的基本情況，醫(yī)生的職稱、工作年限等，并填寫《醫(yī)療糾紛案例分析調查表》。調查過程中遇到問題及時解答，以確保調查的真實性和有效性，填寫完畢當場收回并進行檢查，如有遺漏要求其填寫完整，問卷回收率100%，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計方法

對有效問卷逐一編號，采用EpiData軟件建立數據庫，雙人雙機法進行數據錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行單因素分析和Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 醫(yī)療糾紛成因分析

在158例醫(yī)療糾紛中，投訴成因主要有醫(yī)方和患方兩方面。

2.1.1 醫(yī)方原因 由表1可知，醫(yī)生對患者告知不充分、醫(yī)生對突發(fā)事件處置經驗不足、病例記錄有缺陷、醫(yī)生對病情評估不充分、違反診療常規(guī)是該院發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的主要原因。其中，醫(yī)生對患者告知不充分占比最大(21.2%)，是該院需首要解決的問題。

表22012年-2014年醫(yī)療糾紛患方原因分布

患方原因沖突發(fā)生例數(例)占比(%)對醫(yī)療行為存在誤解3924.7對疾病預后期望高2113.3對醫(yī)生缺乏信任10.6言語威脅醫(yī)生53.2醫(yī)鬧63.8

表32012年-2014年醫(yī)患沖突等級影響因素的Logistic回歸分析

因素BS.E.WalsdfSig.Exp(B)患者言語威脅醫(yī)生22.10328189.5730.00010.9993.973對醫(yī)療行為存在誤解0.7850.7031.24710.2640.456技術水平不高1.0280.8031.63610.2012.795突發(fā)事件處置經驗不足2.0200.63710.04510.0027.536醫(yī)生對病情評估不充分0.1750.6370.07510.7840.840診治不及時延誤治療0.5221.0020.27210.6021.686違反診療常規(guī)2.1220.7298.46710.0048.345住院時間0.4380.2572.90710.0881.550性別-0.8720.5372.63510.1050.418籍貫0.5470.5431.01310.3141.728疾病分類0.2360.2990.62410.4301.266治療效果0.8480.3137.36310.0072.336常量-5.5161.68810.68610.0010.004

2.1.2 患方原因 由表2可知，患者對醫(yī)療行為存在誤解是患方主要原因，這主要與醫(yī)患之間信息不對稱和醫(yī)患之間缺乏信任有關。

2.2 醫(yī)療糾紛級別

醫(yī)療糾紛級別分為四級：賠償額度在10萬以下為四級醫(yī)療糾紛，賠償額度在10萬～50萬為三級醫(yī)療糾紛，賠償額度在50萬～100萬為二級醫(yī)療糾紛，賠償額度在100萬以上為一級醫(yī)療糾紛。在該院發(fā)生的158例醫(yī)療糾紛中，三級醫(yī)療糾紛112例，占70.9%；四級醫(yī)療糾紛46例，占29.1%；一級和二級醫(yī)療糾紛均未發(fā)生。該院發(fā)生三級醫(yī)療糾紛的例數是四級醫(yī)療糾紛例數的2倍多，大多數糾紛處理在可控范圍之內。

2.3 醫(yī)療糾紛影響因素單因素分析

將人口統(tǒng)計學指標、患方因素、醫(yī)方因素、疾病因素、溝通因素作為自變量，糾紛等級作為應變量，進行單因素分析。

2.3.1 患方因素單因素分析 患方人口統(tǒng)計學指標包括性別、年齡、籍貫、職業(yè)、文化程度、婚姻。對這6個因素進行單因素分析，其中性別(X2=8.698 03，P=0.003)和籍貫(X2=8.889，P=0.012)有統(tǒng)計學意義，說明這兩個因素與醫(yī)療糾紛的程度有關。男性患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后比女性患者更易使醫(yī)療糾紛升級，外地患者發(fā)生醫(yī)療糾紛后比本地患者更易使醫(yī)療糾紛升級。

醫(yī)療糾紛的患方因素包括患者住院時間、患者醫(yī)保情況、患者依從性低、醫(yī)學常識缺乏、對醫(yī)療行為存在誤解、對疾病的預后期望高、對醫(yī)生缺乏信任、言語威脅醫(yī)生、醫(yī)鬧等。其中，患者住院時間(X2=8.259，P=0.041)、對醫(yī)療行為存在誤解(X2=6.661，P=0.010)以及言語威脅醫(yī)生(X2=4.932，P=0.026)與醫(yī)療糾紛等級有關。

2.3.2 醫(yī)方因素單因素分析 發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)方因素包括主診醫(yī)生的職稱、工作年限、有無資質、醫(yī)生違反診療常規(guī)、診治不及時、手術不完善、醫(yī)生對病情評估不充分、技術水平不高、突發(fā)事件處置經驗不足等。其中醫(yī)療糾紛中醫(yī)生違反診療常規(guī)(X2=31.535，P=0.000)、診治不及時(X2=7.216，P=0.007)、對病情評估不充分(X2=12.367，P=0.000)、對突發(fā)事件處置經驗不足(X2=12.367，P=0.000)、技術水平不高(X2=12.129，P=0.000)與醫(yī)療糾紛等級有關。

2.3.3 疾病因素單因素分析 疾病因素分析指標包括同種疾病就診頻次、疾病分類、治療效果。對這3個因素進行單因素分析，其中疾病分類(X2=8.889，P=0.012)、治療效果(X2=34.382，P=0.000)與醫(yī)療糾紛等級有關。

2.4 影響醫(yī)療糾紛等級因素的Logistic回歸分析

將以上通過單因素分析與醫(yī)療糾紛等級有統(tǒng)計學意義的自變量代入Logistic回歸方程，顯著性水平為0.05，計算結果見表3。

結果顯示，醫(yī)生對突發(fā)事件的處置經驗不足(P=0.002)，醫(yī)生違反診療常規(guī)(P=0.004)，疾病的治療效果(P=0.007)，是造成醫(yī)療糾紛等級差異的原因。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)方方面

3.1.1 加強醫(yī)務人員溝通能力及對突發(fā)事件處置的培訓 該院醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)方原因中，醫(yī)生對患者告知不充分占比最高(21.2%)。為減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，該院醫(yī)務人員要高度重視與患者的溝通，掌握溝通技巧，提升溝通能力。醫(yī)患之間信息嚴重不對稱，很多臨床術語患者較難理解，在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生宜使用通俗易懂的語言讓患者對自身病情有充分認識，增強患者依從性。臨床醫(yī)務工作者在給患者診治時，一定要做好與患者的溝通交流工作，良好的溝通是醫(yī)療工作的基礎[8]。

該院發(fā)生醫(yī)療糾紛原因中排在第二位的是醫(yī)務人員對突發(fā)事件處置經驗不足(14.7%)，這也是引起該院醫(yī)療糾紛等級因素差異的原因之一，應引起高度重視。醫(yī)生平時更多地注重臨床業(yè)務技能提升，對如何更好防范與處置醫(yī)療糾紛缺乏經驗，發(fā)生了醫(yī)療糾紛往往不知所措，錯失了抑制糾紛發(fā)展的最佳時機，所以醫(yī)院要加強對臨床一線醫(yī)務人員的培訓，提高醫(yī)務人員處置突發(fā)事件的技能。

3.1.2 建立健全醫(yī)療糾紛應急預案機制 醫(yī)院應建立醫(yī)療糾紛處置領導小組，明確小組成員責任，建立“臨床科室-醫(yī)療糾紛管理部門-院領導小組”三級醫(yī)療糾紛隱患排查預警制度，在每日查房交接班時，當班醫(yī)務人員要將醫(yī)療糾紛隱患及時向科負責人報告，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[9]。對于已經發(fā)生的醫(yī)療糾紛實行分級預警機制，針對醫(yī)療糾紛處于不同時期的情況采取不同應對措施。

3.1.3 建立有效的病例質量控制機制 病例記錄有缺陷也是該院醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要醫(yī)方原因(13.5%)。醫(yī)院管理部門要從完善病案書寫細節(jié)著手，加大質量管理控制力度，減少因為醫(yī)療文書書寫等細節(jié)差錯而引起的醫(yī)療糾紛。當前新的醫(yī)療法規(guī)規(guī)定，患者有權復印病歷有關內容，這就要求醫(yī)務人員規(guī)范書寫病歷。醫(yī)院管理部門在從細節(jié)入手的同時，也要進行三級質量監(jiān)控，通過改進問題病歷，不斷提高病歷質量[10]。

3.1.4 加強繼續(xù)教育培訓，不斷提高臨床業(yè)務水平 醫(yī)生對患者病情評估不充分、違反診療常規(guī)而引起的醫(yī)療糾紛占20.1%，其中醫(yī)生違反診療常規(guī)也是造成醫(yī)療糾紛等級差異的主要原因。該院由于受部隊單位編制限制，大量招聘合同制醫(yī)務人員參與日常診療工作，合同制醫(yī)生相對較年輕，經驗不足，臨床業(yè)務水平參差不齊，在給患者診治的過程中易發(fā)生違反診療常規(guī)、病情評估不充分等現象，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此完善醫(yī)院臨床診療規(guī)章制度，積極開展標準化臨床路徑，重點對低年資醫(yī)生進行專業(yè)技能培訓，提高年輕醫(yī)生臨床業(yè)務水平是減少醫(yī)療糾紛的必要途徑[11]。

3.2 患方方面

該院發(fā)生醫(yī)療糾紛患方原因中，“對醫(yī)療行為存在誤解”占比最高(24.7%)。由于醫(yī)患之間的信息嚴重不對稱，患者很有可能對醫(yī)生合理的醫(yī)療行為產生誤解。雖然現代醫(yī)療技術發(fā)展突飛猛進，但仍有其局限性，當疾病未治愈且患者又支付了較高醫(yī)療費用時，患者心態(tài)容易失衡，易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。因此醫(yī)生對患者的病情要進行充分解釋，提高患者依從性，患者也要充分信任醫(yī)生，積極配合治療。

3.3 疾病方面

疾病的治療效果是患者最關注的因素，也是造成醫(yī)療糾紛等級差異的原因之一。疾病治療效果不好，即使是疾病本身難以治愈，患者也有可能對醫(yī)生的治療方案存在異議，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，并導致醫(yī)療糾紛進一步升級。因此醫(yī)生在給患者治療之前要告知患者疾病的轉歸，嚴格按照臨床路徑治療，對于某些疑難疾病要建立快速、及時、規(guī)范的轉院機制，及時安排患者轉診，保證患者生命健康。

目前，我國衛(wèi)生醫(yī)療體制處于改革的攻堅階段，衛(wèi)生醫(yī)療機構面臨著前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。和諧醫(yī)患關系的構建需要醫(yī)患雙方以及社會的共同努力，政府也應加大對醫(yī)療行業(yè)建設的關注與扶持，提高醫(yī)務人員的社會地位和經濟收入，建立健全社會保障、醫(yī)院補償以及醫(yī)療糾紛處理機制，新媒體給予友善監(jiān)督。只有通過各方共同努力，醫(yī)患之間才會迎來相互信任、相互理解、相互包容的新局面。