——王 瑩 王彤璐 趙 娜 張艷麗 明敏馨 陳曉紅*

近年來(lái)，國(guó)家和地方政府相繼出臺(tái)一系列關(guān)于縣級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的指導(dǎo)性文件和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。例如《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009年-2011年)》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》《二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(綜合性醫(yī)院)(2014年版)》等。從這些文件來(lái)看，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力至關(guān)重要。但是，國(guó)家出臺(tái)的此類標(biāo)準(zhǔn)僅適用于全國(guó)平均水平及以上的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于西藏這類醫(yī)療水平相對(duì)滯后的地區(qū)而言，此類評(píng)價(jià)指標(biāo)并不適用。要想對(duì)西藏地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平做出較為準(zhǔn)確和科學(xué)的評(píng)價(jià)，必須建立一套符合西藏自身特色的醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

依據(jù)西藏自治區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口分布情況、醫(yī)療資源情況及西藏特殊的自然環(huán)境，將西藏自治區(qū)7個(gè)地市(74個(gè)縣/區(qū))分為三類，拉薩市、林芝市和山南地區(qū)為一類，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相對(duì)較好；昌都市和日喀則市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平次之；那曲地區(qū)和阿里地區(qū)海拔更高，發(fā)展相對(duì)滯后。為確保被調(diào)查醫(yī)院的代表性，采取典型抽樣的方法，每類地區(qū)按照所在縣經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和人口發(fā)展水平選取不同層次的3所縣級(jí)公立醫(yī)院作為被調(diào)查醫(yī)院。考慮到江孜縣人民醫(yī)院是自治區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院中醫(yī)療水平最高的醫(yī)院，可以作為其余縣醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的方向，故另外增加該醫(yī)院，共10所醫(yī)院列為被調(diào)查醫(yī)院，見(jiàn)表1。

表1西藏自治區(qū)調(diào)查醫(yī)院分布情況

類別拉薩市日喀則市那曲地區(qū)一類當(dāng)雄縣人民醫(yī)院江孜縣人民醫(yī)院、拉孜縣人民醫(yī)院索縣人民醫(yī)院二類堆龍德慶縣人民醫(yī)院仁布縣人民醫(yī)院聶榮縣人民醫(yī)院三類林周縣人民醫(yī)院亞?wèn)|縣人民醫(yī)院嘉黎縣人民醫(yī)院

表2德?tīng)柗普{(diào)查被咨詢者基本情況

年齡分布年齡(歲)人數(shù)(人)比例(%)工作年限分布工作年限(年)人數(shù)(人)比例(%)文化程度分布文化程度人數(shù)(人)比例(%)職稱分布職稱人數(shù)(人)比例(%)≥6013.70≥3527.41研究生27.41正高13.7050～311.1125～311.11本科1762.92副高622.2240～1037.0415～1555.56大專622.22中級(jí)1866.6730～1348.155～725.93中專27.41初級(jí)27.41

1.2 調(diào)查方法

本研究首先采用德?tīng)柗品▽?duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，最終依據(jù)專家意見(jiàn)形成調(diào)研問(wèn)卷，初步形成指標(biāo)體系初稿。再選擇調(diào)研地衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)人員、調(diào)研醫(yī)院院長(zhǎng)、調(diào)研醫(yī)院臨床專家為調(diào)研對(duì)象，進(jìn)行德?tīng)柗普{(diào)查，對(duì)初步設(shè)立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行指標(biāo)篩選。再采用Fuzzy綜合評(píng)判法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重[1]，以期為西藏縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

本研究共進(jìn)行兩輪德?tīng)柗普{(diào)查，第一輪調(diào)查的主要目的是調(diào)查專家對(duì)于各級(jí)指標(biāo)體系的認(rèn)同程度，確定原始指標(biāo)體系的框架結(jié)構(gòu)。主要從重要性和可操作性兩個(gè)方面對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)和打分，評(píng)價(jià)等級(jí)分為五等，分值為1、3、5、7、9，再通過(guò)計(jì)算專家打分的算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減和增加。第二輪調(diào)查的主要目的將第一輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并反饋給上一輪參與咨詢的專家，了解專家對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)的熟悉程度并從指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感性進(jìn)行第二輪打分，并計(jì)算算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 德?tīng)柗普{(diào)查專家基本情況

本研究擬定專家入選的標(biāo)準(zhǔn)為：所選專家熟悉醫(yī)院管理、醫(yī)院評(píng)價(jià)等有關(guān)內(nèi)容，且至少在相關(guān)領(lǐng)域工作5年以上；所選專家應(yīng)了解西藏縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平和管理現(xiàn)狀，能夠?qū)λx指標(biāo)進(jìn)行篩選，使得評(píng)價(jià)指標(biāo)比較符合西藏實(shí)際情況。

本研究所選德?tīng)柗普{(diào)查專家27人，從年齡分布來(lái)看，30歲～50歲的人數(shù)最多，占到85.19%；從工作年限來(lái)看，27名專家工作都在5年以上，其中20名專家工作年限超過(guò)15年，兩名退休返聘專家工作年限已經(jīng)達(dá)到35年以上。這些專家大多分布在臨床崗位，也有來(lái)自西藏大學(xué)的教授和西藏各地市衛(wèi)生行政部門(mén)的業(yè)務(wù)主管，對(duì)西藏醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀和發(fā)展都較為熟悉；從文化程度看，專家的文化程度主要集中在本科，占62.92%，還有1名碩士和1名博士，最低文化程度是中專，有兩人，占7.41%；從職稱分布來(lái)看，中級(jí)職稱人數(shù)最多為18人，占66.67%，其次是副高6人，占22.22%，初級(jí)2人，占7.41%，正高1人，占3.70%(表2)。

2.2 服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)條件評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 在第一輪專家咨詢中，專家從重要性和可操作性兩個(gè)方面對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了打分。通過(guò)對(duì)專家打分結(jié)果算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)的計(jì)算，以及一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算結(jié)果可以看出，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布比較均衡。這也說(shuō)明了對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的評(píng)價(jià)從這六個(gè)方面評(píng)價(jià)是較為合適的，經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)的可操作性低于其他5個(gè)指標(biāo)。這也符合西藏縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力的現(xiàn)狀。畢竟目前西藏的醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展的重心還停留在加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平方面，還沒(méi)有過(guò)多的資源和精力提高經(jīng)濟(jì)管理水平。

從專家對(duì)于二級(jí)指標(biāo)重要性的打分結(jié)果來(lái)看，重要性得分最高的指標(biāo)是房屋配套設(shè)施指標(biāo)，重要性得分最低的指標(biāo)分別是效率效益指標(biāo)、二級(jí)診療科目指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)管理制度指標(biāo)。從專家對(duì)于二級(jí)指標(biāo)可操作性的打分結(jié)果來(lái)看，可操作性得分較高的指標(biāo)也集中于設(shè)備設(shè)施和衛(wèi)生人力構(gòu)成，對(duì)于二級(jí)診療科目指標(biāo)和效率效益指標(biāo)的打分均較低。由此可見(jiàn)，結(jié)合西藏較為落后的醫(yī)療服務(wù)能力，完善縣級(jí)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施，優(yōu)化衛(wèi)生人員的學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)院患者就診安全依然是西藏自治區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。目前，西藏縣級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置單一，很多一級(jí)科室還沒(méi)成立，更談不到二級(jí)科室的設(shè)置，因此，設(shè)置二級(jí)診療科目相關(guān)指標(biāo)的意義不大。專家咨詢結(jié)果顯示，效率效益指標(biāo)設(shè)置的必要性也有待商榷，西藏縣級(jí)公立醫(yī)院目前還沒(méi)有較高的管理水平滿足經(jīng)濟(jì)管理的需要，而且相關(guān)數(shù)據(jù)的可得性較差，數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。

從二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果中可以看出，服務(wù)量不僅反映了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)的供給能力，也能反映出醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，因此權(quán)重較高。房屋配套設(shè)施作為保障縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)順利開(kāi)展的基礎(chǔ)條件，在對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)時(shí)比較重要。目前西藏的醫(yī)療服務(wù)水平仍然停留在基礎(chǔ)階段，還不能達(dá)到建立完善的經(jīng)濟(jì)管理制度，開(kāi)展豐富的診療科目。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)管理類指標(biāo)和效率效益指標(biāo)的占比有所偏低也符合西藏醫(yī)療衛(wèi)生條件的基本情況。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 從重要性、可操作性和敏感性來(lái)看，不間斷供電、上下水等基礎(chǔ)設(shè)置，設(shè)備配置情況、各類醫(yī)護(hù)人員配置情況、病床使用率和醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)仍然是西藏自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。其中，不間斷上下水、設(shè)備使用率、大專及以上人員占比、臨床科室主任均應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上、一級(jí)診療科目開(kāi)設(shè)率、基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展比率、醫(yī)療管理制度制定情況、產(chǎn)傷發(fā)生率、無(wú)菌手術(shù)(I級(jí)切口)甲級(jí)愈合率、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率、門(mén)診處方合格率、入院3日確診率、住院手術(shù)前后診斷符合率、入院與出院診斷符合率、住院患者死亡率、急診搶救成功率、住院抗菌藥物使用率、出院者平均住院天數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比重要性、可操作性和敏感度均達(dá)到較高值，可以認(rèn)為是評(píng)級(jí)西藏自治區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀最主要的指標(biāo)。

結(jié)合西藏縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平的現(xiàn)狀，目前西藏醫(yī)療水平相對(duì)薄弱，還停留在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提升上?；A(chǔ)設(shè)施作為縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展服務(wù)能力的前提條件，特別是房屋等配套設(shè)施，上下水、供電等是否暢通影響衛(wèi)生服務(wù)能否順利開(kāi)展。而醫(yī)療安全質(zhì)量則是醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容，是醫(yī)院整體醫(yī)療水平高低的決定因素。因此，在三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，這幾類指標(biāo)的重要性和敏感性都要顯著高于其他指標(biāo)。

2.2.3 西藏自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建 鑒于德?tīng)柗茖＜易稍兎ǐ@得的結(jié)果對(duì)于指標(biāo)重要性、可操作性和敏感性的打分等級(jí)并沒(méi)有明確的界限，本研究又采用了Fuzzy綜合評(píng)判法對(duì)各類指標(biāo)進(jìn)行了權(quán)重的計(jì)算[2]，并按照權(quán)重大小對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行了排序。在咨詢相關(guān)專家后，結(jié)合西藏縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)狀，剔除了權(quán)重較低的一些指標(biāo)，最后的三級(jí)評(píng)價(jià)體系僅保留了35項(xiàng)(表4)。

從最后確定的35項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重可以看出，醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)中包含的子項(xiàng)目最多，權(quán)重也最大。可見(jiàn)，對(duì)于西藏自治區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院而言，保障醫(yī)療服務(wù)安全仍然是提升醫(yī)療服務(wù)能力的核心工作；房屋建筑物中供水供電等指標(biāo)權(quán)重也較大，這也是西藏特殊的地理環(huán)境所決定；其次是人力資源配置情況，而其中的“臨床科室主任均應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上”指標(biāo)權(quán)重居第2位。結(jié)合專家訪談情況得知，西藏地區(qū)人才流動(dòng)較大，很難留住一些高年資臨床醫(yī)生，導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生職稱普遍偏低，而人力資源短缺尤其是優(yōu)秀的臨床醫(yī)生的短缺，進(jìn)一步限制了該地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建要基于西藏醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局于2012年印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》使得二級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審、評(píng)價(jià)有據(jù)可依，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳2016年印發(fā)《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)的通知》中對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力也提出了要求。但是西藏自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較內(nèi)地起步晚，底子弱，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力較弱，醫(yī)療技術(shù)水平較低。此外，西藏縣級(jí)醫(yī)院分科不完善，縣級(jí)醫(yī)院幾乎以大內(nèi)科、大外科開(kāi)展診療服務(wù)，涉及的服務(wù)項(xiàng)目較少，下腹部手術(shù)只有少數(shù)縣級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展，西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力遠(yuǎn)不如內(nèi)地的縣級(jí)醫(yī)院，以國(guó)家對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)西藏縣級(jí)醫(yī)院，并不具有適用性。因此，需要依據(jù)國(guó)家對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的要求并結(jié)合西藏醫(yī)療地廣人稀、醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)薄弱的特點(diǎn)構(gòu)建適用于西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的要求，使國(guó)家對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的要求在西藏醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱的情況下具有可操作性。

3.2 醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建要考慮數(shù)據(jù)的可獲得性

盡管目前對(duì)于醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)有多維度、多角度，但是真正用于醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)時(shí)，我們必須考慮實(shí)際的可操作性。就西藏而言，本身縣級(jí)醫(yī)院的管理水平就很落后，縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)的醫(yī)院管理相關(guān)人才，行政后勤崗位多為臨床科室醫(yī)生兼職，普遍缺乏既有管理能力、管理意愿又有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的管理人員。很多醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)都是沒(méi)有做相應(yīng)統(tǒng)計(jì)，財(cái)務(wù)幾乎都是手工記賬。在這種情況下，如果運(yùn)用一些財(cái)務(wù)或信息化指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可操作性都無(wú)法保障。因此，醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建一定要考慮數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可得性。

表3三級(jí)指標(biāo)權(quán)重及排序情況

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)YiPi排序基礎(chǔ)設(shè)施房屋配套設(shè)施不間斷供電6.53210.0194767不間斷上下水系統(tǒng)6.29290.01876221設(shè)備設(shè)備種類配置率6.1810.01842925設(shè)備使用率6.32130.01884719人力資源衛(wèi)生人力構(gòu)成實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)/衛(wèi)生技術(shù)人員6.00470.01790335各醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員數(shù)6.09380.01816930大專及以上人員占比6.34830.01892816執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占比6.22970.01857423護(hù)士注冊(cè)率6.27650.01871422臨床科室主任均應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上 6.67160.0198922培訓(xùn)或進(jìn)修近三年人均培訓(xùn)或進(jìn)修次數(shù)6.03530.01799433診療科目一級(jí)診療科目一級(jí)診療科目開(kāi)設(shè)率6.13490.01829127醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展比率6.10470.01820129醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)住院床日6.00810.01791334醫(yī)療管理醫(yī)療管理制度醫(yī)療管理制度制定情況6.5130.0194198醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)產(chǎn)傷發(fā)生率6.21310.01852524醫(yī)院感染率6.17250.01840326無(wú)菌手術(shù)(I級(jí)切口)感染率6.30980.01881320無(wú)菌手術(shù)(I級(jí)切口)甲級(jí)愈合率6.43480.01918610門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率6.42570.01915811門(mén)診處方合格率6.64940.0198253門(mén)診處方抗菌藥物使用率6.53280.0194786入院3日確診率6.34770.01892617住院手術(shù)前后診斷符合率6.58690.0196394入院與出院診斷符合率6.44210.0192079住院患者死亡率6.33610.01889118急診搶救成功率6.39960.01908114急危重癥搶救成功率6.06480.01808231出院后患者轉(zhuǎn)往它院比例6.10740.01820928住院抗菌藥物使用率6.88010.0205131經(jīng)濟(jì)管理效率效益指標(biāo)出院者平均住院天數(shù)6.40860.01910713病床使用率6.54080.0195025病床周轉(zhuǎn)次數(shù)6.38940.01905015醫(yī)療收支結(jié)余率6.05990.01806832藥占比6.41440.01912512

3.3 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力水平提升的基礎(chǔ)

德?tīng)柗普{(diào)查和權(quán)重計(jì)算結(jié)果都顯示，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是西藏縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平提升的基礎(chǔ)條件。盡管近年來(lái)，國(guó)家在大力推進(jìn)西藏基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但在縣級(jí)層面仍然無(wú)法保障24小時(shí)不間斷供電，大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也沒(méi)有配置應(yīng)急供電系統(tǒng)，尤其是高海拔的那曲地區(qū)。該地區(qū)部分縣在2016年9月才接入國(guó)家電網(wǎng)，但電力供應(yīng)不是很穩(wěn)定，常會(huì)出現(xiàn)突然斷電的情況，嚴(yán)重影響醫(yī)院設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)，這都嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)行[3-4]。西藏地區(qū)縣醫(yī)院的供水也是如此，實(shí)證研究中的拉孜縣人民醫(yī)院、仁布縣醫(yī)院有上下水，但是水壓有限，只能保證二層樓供水。索縣、嘉黎縣目前也沒(méi)有上下水，只能通過(guò)醫(yī)院打井的方式解決水的問(wèn)題。這不僅影響就診患者，尤其是住院患者用水，也給消毒、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)用水造成了很大限制。由此可見(jiàn)，西藏縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平要想得到提升，必須保障供水、供電等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4 人力資源建設(shè)是西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力水平提升的關(guān)鍵

西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展普遍較少，很多開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目也只能勉強(qiáng)開(kāi)展，最主要的原因是缺乏衛(wèi)生技術(shù)人員[5]。人力資源的缺乏主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是缺乏學(xué)科帶頭人。西藏縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員職稱水平普遍為員級(jí)和初級(jí)，幾乎沒(méi)有中級(jí)和高級(jí)職稱。缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷高的醫(yī)務(wù)人員作為學(xué)科的帶頭人帶領(lǐng)科室發(fā)展。二是人員數(shù)量整體缺乏。在職的醫(yī)務(wù)人員往往身兼數(shù)職，科室人員有限，遇到培訓(xùn)和休假，科室就無(wú)法服務(wù)患者，造成服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展比例較低[6]。衛(wèi)生人力資源缺乏也進(jìn)一步限制了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展，很多疾病無(wú)法治療，無(wú)法開(kāi)展下腹部手術(shù)，多數(shù)疾病依靠藥物治療。因此，可以通過(guò)吸引外來(lái)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才提升西藏地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力[7]。

3.5 醫(yī)療質(zhì)量安全是西藏縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力水平提升的保障

德?tīng)柗普{(diào)查和權(quán)重計(jì)算結(jié)果顯示，醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)在評(píng)價(jià)體系中所占權(quán)重較大，其中，“住院抗菌藥物使用率”“門(mén)診處方合格率住院”“手術(shù)前后診斷符合率”“門(mén)診處方抗菌藥物使用率”權(quán)重分別位于第1、3、4、6位?？梢?jiàn)，目前提升西藏縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的重要工作還是保障醫(yī)療質(zhì)量安全。目前西藏還有部分少數(shù)地區(qū)存在鼠疫等傳染性疾病，醫(yī)療質(zhì)量安全和感染防治更是提升縣級(jí)服務(wù)能力的重要工作[8]。縣醫(yī)院應(yīng)該將各科室住院病區(qū)獨(dú)立設(shè)置，做好醫(yī)院患者的隔離，建立隔離區(qū)，避免交叉感染。