——王 凱 顧嘉欽 朱 珺 侯旭敏

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，不僅加重了患者負(fù)擔(dān)，而且影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[1]。2015年10月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))，就藥品管理提出幾點(diǎn)要求：(1)降低藥品和耗材費(fèi)用占比；(2)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度，建立跟蹤監(jiān)控制度；(3)加強(qiáng)信息手段的運(yùn)用，提高藥品、耗材等的精細(xì)化管理水平；(4)把合理用藥等執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員考核掛鉤。當(dāng)前，對(duì)輔助用藥的管控不僅是降低藥占比的關(guān)鍵，而且是完善合理用藥體系的重要環(huán)節(jié)[2]。

除各省市發(fā)文要求管控輔助藥物外，云南、安徽、內(nèi)蒙古、福建、蘇州、無錫等地先后制訂不同版本的輔助藥物目錄供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，但并未明確給出具體考核指標(biāo)或可量化的管控目標(biāo)。上海市胸科醫(yī)院通過實(shí)施一系列輔助藥物合理使用的管控舉措，取得較好成效，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控輔助藥物提供參考。

表12015年前3季度住院輔助藥物使用情況

季度住院均次輔助藥費(fèi)用(元)住院輔助藥費(fèi)用占比(%)均次輔助藥費(fèi)用增長(zhǎng)比例(%)第1季度2284.6231.162.82第2季度2347.2133.392.74第3季度2419.7233.613.09

注：住院輔助藥費(fèi)用占比=住院輔助藥物費(fèi)用/住院藥品總費(fèi)用。

1 主要做法

1.1 成立專項(xiàng)管控小組，形成多維管理模式

該院明確將輔助藥物管控作為合理用藥的核心工作之一，形成醫(yī)療副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，藥劑科、信息中心、臨床科室配合的完整架構(gòu)，見圖1。

圖1 輔助藥物專項(xiàng)管控小組

該院多年來積極探索院科兩級(jí)管理模式。相關(guān)職能科室間相互配合，通過制定輔助藥物管理制度、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、處方點(diǎn)評(píng)及設(shè)定考核目標(biāo)等措施共同引導(dǎo)科室合理用藥，并通過信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)科室及醫(yī)療組用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)或階段性的追蹤、提醒與考核?？剖腋鶕?jù)相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)及用藥指征嚴(yán)格規(guī)范本科室醫(yī)療組及醫(yī)生個(gè)人的用藥行為，科室負(fù)責(zé)人依據(jù)職能科室定期監(jiān)測(cè)結(jié)果，實(shí)施整改或設(shè)定藥物權(quán)限管控。通過職能部門間的橫向協(xié)調(diào)合作及院科兩級(jí)自上而下的縱向管理，形成點(diǎn)線面多維管理模式，全面提升輔助藥物管理水平。

1.2 制訂輔助藥物目錄，設(shè)定科室管控標(biāo)準(zhǔn)

輔助藥物種類繁多。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療項(xiàng)目、專業(yè)特色差異，對(duì)輔助藥物的需求也各不相同。該院作為以心、肺、食管、氣管及縱隔疾病為主的三甲?？漆t(yī)院，輔助藥物主要以抗腫瘤免疫制劑、抗腫瘤/活血等中成藥、維生素/礦物質(zhì)/營(yíng)養(yǎng)類制劑等為主。經(jīng)過院內(nèi)藥事會(huì)數(shù)輪討論及科室專家咨詢后，最終擬定具有?？铺厣摹遁o助性藥物目錄》。

依據(jù)制訂的第一版《輔助性藥物目錄》，回顧性梳理2015年前3季度住院患者輔助藥物使用情況(見表1)，發(fā)現(xiàn)各季度均次輔助藥費(fèi)用均在2 000元以上，且隨季度呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，輔助藥費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例均在30%以上。

為提升輔助藥物合理應(yīng)用水平，該院醫(yī)務(wù)部協(xié)同藥劑科依據(jù)2015年1月-9月各科月均次住院輔助藥費(fèi)用情況，與科室協(xié)商討論后，制定住院均次輔助藥費(fèi)用的管控標(biāo)準(zhǔn)，并提交院內(nèi)藥事會(huì)審議通過。

1.3 確定輔助藥物考核流程，臨床藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)

根據(jù)設(shè)定的管控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施月度考核，當(dāng)月度均次費(fèi)用不高于管控標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則視為整體科室達(dá)標(biāo)，不再對(duì)醫(yī)療組進(jìn)行考核；當(dāng)月度均次費(fèi)用高于管控標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則統(tǒng)計(jì)該科室所有醫(yī)療組當(dāng)月均次輔助藥費(fèi)用，對(duì)高出標(biāo)準(zhǔn)的出院患者進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，由臨床藥師負(fù)責(zé)，把關(guān)用藥合理性，而其中對(duì)于藥費(fèi)超標(biāo)但符合用藥指征及適應(yīng)癥的情況，視為合理處方，不作考核依據(jù)。出具月度輔助藥物處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，提交醫(yī)務(wù)部進(jìn)行最后審核，并進(jìn)入考核程序。相關(guān)考核流程(見圖2)及方案最終作為合理用藥管理制度的一部分，以《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥管理的補(bǔ)充規(guī)定》下發(fā)至各臨床及相關(guān)職能科室遵照?qǐng)?zhí)行。

在處方點(diǎn)評(píng)過程中，科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是點(diǎn)評(píng)取得良好成效的保證之一[3]。依據(jù)該院《輔助用藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)參照標(biāo)準(zhǔn)》(見表2)，經(jīng)由藥劑科對(duì)輔助藥物使用金額較大的科室進(jìn)行排摸后發(fā)現(xiàn)，不合理處方重點(diǎn)集中于抗腫瘤藥物及部分高價(jià)自費(fèi)藥品，主要問題如下：(1)無指征或超適應(yīng)癥用藥情況突出；(2)用藥頻次或開具療程不當(dāng)；(3)重復(fù)用藥。這反映出?？漆t(yī)院輔助藥物使用特點(diǎn)多為“藥品種類較為集中”“易形成慣性處方”及“超標(biāo)科室多集中于與?？铺厣嚓P(guān)的主營(yíng)業(yè)務(wù)科室”，也與綜合性醫(yī)院“分布科室較廣、藥品種類分散”的特點(diǎn)有較大不同，因此在?？漆t(yī)院具有針對(duì)性的處方點(diǎn)評(píng)及考核管理成效顯著。為此藥劑科針對(duì)使用金額長(zhǎng)期較高科室(超標(biāo)科室)的住院患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，并設(shè)計(jì)出“輔助藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表”(見表3)，方便審核部門以及相關(guān)科室及醫(yī)生查閱、留檔。

1.4 實(shí)行誡勉談話制度，落實(shí)考核方案

醫(yī)務(wù)部將對(duì)所有超標(biāo)且存在不合理用藥情況的醫(yī)療組進(jìn)行一對(duì)一的誡勉談話，并接受醫(yī)療組申訴，經(jīng)過申訴及復(fù)議，最終確定醫(yī)療組當(dāng)月所有不合理用藥明細(xì)，并按照“不同職稱不同比例”執(zhí)行當(dāng)月績(jī)效扣罰，由于該院實(shí)施全面的院科組三級(jí)管理制度，因此在考核比例上，帶組醫(yī)生承擔(dān)更多的考核責(zé)任。

對(duì)于超標(biāo)幅度較大甚至連續(xù)數(shù)月超標(biāo)的科室，醫(yī)務(wù)部下發(fā)整改通知，并約談科室負(fù)責(zé)人，說明問題的嚴(yán)重性。醫(yī)務(wù)部也會(huì)將當(dāng)月考核結(jié)果在院周會(huì)、醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)及臨床科室講評(píng)中進(jìn)行公示。

1.5 借助信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)輔助藥物管理

近年來，該院在信息化管理過程中取得長(zhǎng)足進(jìn)步，完成了一套高智能化與集成化的合理用藥決策支持系統(tǒng)，為職能部門搭建了合理用藥監(jiān)測(cè)、控制與評(píng)價(jià)的信息化平臺(tái)，大大降低了管理成本，提升了管理效率[5]。

表2輔助藥物點(diǎn)評(píng)參照標(biāo)準(zhǔn)[4]

類別合理標(biāo)準(zhǔn)用藥指征嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書或顯著循證醫(yī)學(xué)支持用藥安全無禁忌證、(尤其針對(duì)術(shù)后患者)副作用大小用法及用量嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書或權(quán)威醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦聯(lián)合用藥藥理作用相同藥品不同時(shí)使用;一般不超過7天或2種及以上輔助用藥聯(lián)用配伍禁忌無配伍禁忌用藥療程嚴(yán)格依據(jù)藥品說明書中規(guī)定療程輸注濃度靜滴藥品嚴(yán)格依據(jù)說明書執(zhí)行價(jià)格控制首選療效適應(yīng)證明確、價(jià)格相對(duì)低廉品種,尤其是納入醫(yī)保的藥品;對(duì)于臨床適應(yīng)證廣泛且價(jià)格昂貴者,嚴(yán)格控制使用

表3輔助藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表

患者姓名： 住院號(hào)碼： 主要診斷：

商品名通用名單位數(shù)量金額(元)主要問題(自費(fèi))同悅香菇多糖瓶Qd使用不合理,應(yīng)Biw(自費(fèi))杜瑪磷酸肌酸瓶無適應(yīng)癥,單次劑量大(自費(fèi))代甲門冬氨酸鉀支無理由不使用氯化鉀

圖2 住院輔助藥物考核流程

圖3 依據(jù)信息平臺(tái)進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)流程

1.5.1 輔助藥物權(quán)限、劑量管理及維護(hù)功能 按照該院輔助藥物管理制度及考核方案的規(guī)定，對(duì)于連續(xù)3個(gè)月超標(biāo)的科室或醫(yī)療組，將限制其輔助藥物使用權(quán)限。2014年，該院開發(fā)電子醫(yī)囑藥品屬性管理模塊，可對(duì)醫(yī)生開具輔助藥物權(quán)限、劑量等進(jìn)行管控。信息中心依照《輔助性藥物目錄》將輔助藥物分類管理，分為“抗腫瘤免疫制劑”“中成藥”“營(yíng)養(yǎng)類制劑”及“其他高單價(jià)輔助藥品”四大類。

模塊由具有資質(zhì)的臨床藥師維護(hù)，設(shè)定各類輔助藥物的合理劑量及使用周期，對(duì)于超出合理范圍的處方，信息系統(tǒng)不予支持并給予提示。同時(shí)，藥師依據(jù)每月輔助藥物的考核結(jié)果，對(duì)存在不合理用藥情況的科室、醫(yī)療組、醫(yī)師及部分藥物進(jìn)行藥品權(quán)限管控。尤其對(duì)于連續(xù)3個(gè)月超標(biāo)使用的醫(yī)療組(甚至科室)，經(jīng)藥事會(huì)討論決定后，通過藥品屬性管理模塊對(duì)其集中使用、且金額占比較大的幾類輔助藥物實(shí)施關(guān)停3個(gè)月醫(yī)囑權(quán)限的處罰。

1.5.2 輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能 該院輔助藥物數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊以數(shù)據(jù)的提取與維護(hù)為基礎(chǔ)，按照科室、醫(yī)療組、出院患者、時(shí)間區(qū)間為統(tǒng)計(jì)口徑對(duì)輔助藥物使用信息進(jìn)行整合，以實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)測(cè)藥品使用情況的功能。

由醫(yī)務(wù)部、藥劑科與信息中心設(shè)計(jì)“輔助藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表”，導(dǎo)入《輔助性藥物目錄》，使專項(xiàng)管理小組的成員可查看一段時(shí)期內(nèi)全院各科室、醫(yī)療組及住院患者的輔助藥物使用金額、均次費(fèi)用、藥占比等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，臨床藥師通過科室、醫(yī)療組、患者的輔助藥物使用情況3張統(tǒng)計(jì)表，即可完成對(duì)不合理輔助藥物處方的點(diǎn)評(píng)流程(見圖3)。

此外，通過“輔助藥物數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”還可追蹤不同時(shí)期各輔助藥物金額及用量排名變化。數(shù)據(jù)平臺(tái)的開發(fā)為管理部門提供了客觀、有力的數(shù)據(jù)支持，使問題一目了然，與醫(yī)療組進(jìn)行誡勉談話的過程中也能夠做到有的放矢。

2 成效

自2017年4月起，該院輔助藥物專項(xiàng)考核全面啟動(dòng)，截至2017年12月，共計(jì)對(duì)5個(gè)科室、19個(gè)醫(yī)療組、45名醫(yī)生實(shí)施績(jī)效扣罰，并對(duì)其中15名醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。

2.1 住院均次輔助藥費(fèi)用、住院輔助藥費(fèi)用占比持續(xù)下降

自專項(xiàng)考核啟動(dòng)后，住院均次輔助藥費(fèi)用、住院輔助藥費(fèi)用占比兩項(xiàng)指標(biāo)呈逐季下降趨勢(shì)。住院均次輔助藥費(fèi)用從第1季度1 673.93元下降至第4季度927.08元，季均降幅達(dá)17.88%；住院輔助藥費(fèi)用占比從第1季度的24.06%下降至第4季度13.77%。

由于該院輔助藥費(fèi)用主要產(chǎn)生于住院患者，尤其是用于腫瘤術(shù)后及化療預(yù)后的治療，因此住院輔助藥費(fèi)用的大幅下降也對(duì)住院均次藥費(fèi)用及全院藥占比產(chǎn)生較為顯著的影響，住院患者實(shí)際產(chǎn)生的均次藥費(fèi)由2017年第1季度7 593.42元降至第4季度6 732.68元；而全院藥占比(藥品費(fèi)用/治療費(fèi)用)也從第1季度30.52%降至第4季度29.86%，兩項(xiàng)指標(biāo)均呈逐季下降趨勢(shì)。

2.2 不合理處方數(shù)、超標(biāo)醫(yī)療組大幅下降

輔助藥物不合理住院處方比例由2017年第1季度的27.30%下降至第4季度的2.56%，全院超標(biāo)科室次數(shù)由第1季度的11次降至第4季度的0次，而超標(biāo)醫(yī)療組由第1季度的63組降至第4季度的2組。

3 討論

當(dāng)前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高度重視，嚴(yán)格管控輔助藥物，但多數(shù)醫(yī)院尚未形成一套完善、科學(xué)、合理的管理機(jī)制與管控流程，因此管控效果也不如預(yù)期，難以兼顧平衡。在與其他醫(yī)院交流和參閱文獻(xiàn)過程中，“信息化支持不足”與“缺乏標(biāo)準(zhǔn)管理流程”通常是效果不佳的兩個(gè)主要原因[6]。

該院按照國(guó)家及市衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，并結(jié)合自身專業(yè)特色，依靠“制度+信息化”[7]，摸索出一條?？铺厣芾砟Ｊ郊皹?biāo)準(zhǔn)管控流程，體現(xiàn)如下：(1)多維度管理架構(gòu)滿足全方位管理需求，挖掘各職能部門的協(xié)作優(yōu)勢(shì)，院科兩級(jí)管理結(jié)構(gòu)強(qiáng)化了醫(yī)生合理用藥意識(shí)。(2)設(shè)定管理制度及考核方案，使輔助用藥的管理在醫(yī)院有規(guī)可依，因相關(guān)制度及方案與科室、醫(yī)療組、醫(yī)生績(jī)效考核掛鉤，醫(yī)院已形成合理用藥風(fēng)氣，醫(yī)生也會(huì)格外關(guān)注藥費(fèi)指標(biāo)及用藥合理性；(3)通過臨床藥師的處方點(diǎn)評(píng)，所有不合理處方均有“據(jù)”可循，突出了藥師的專業(yè)性，也為醫(yī)生了解藥品性質(zhì)、用藥適應(yīng)癥提供專業(yè)指導(dǎo)；(4)職能部門的溝通及誡勉談話有效地為不合理用藥行為敲響了警鐘，該院15名被誡勉談話的醫(yī)生次月藥費(fèi)指標(biāo)及不合理處方數(shù)量均大幅下降；(5)信息化手段因數(shù)據(jù)的客觀性讓管理更具說服力，同時(shí)有助于管理者及時(shí)了解用藥動(dòng)態(tài)及管控方向。自該院建成數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及管理平臺(tái)，4個(gè)月后便實(shí)現(xiàn)無科室藥費(fèi)超標(biāo)，2017年12月抽查實(shí)現(xiàn)無不合理輔助藥物處方。

自2017年4月全面實(shí)施輔助藥物管控措施以來，該院出院患者均次輔助藥費(fèi)用低于1 000元，降幅達(dá)44.6%；而管控前高達(dá)60%科室超標(biāo)，至第4季度連續(xù)3個(gè)月全數(shù)達(dá)標(biāo)，成效顯著。但這并非意味著對(duì)輔助藥物的管控已完成，該院擬在以下方面強(qiáng)化管理：

第一，建設(shè)臨床藥師工作站。該院目前正在推動(dòng)臨床藥師工作站建設(shè)，范圍包括事前、事中及事后的用藥干預(yù)及審核，并加入針對(duì)輔助藥物應(yīng)用的管理模塊。系統(tǒng)初期將針對(duì)輔助藥物主要問題中的兩項(xiàng)(“用藥頻次與療程”及“重復(fù)用藥”)進(jìn)行事前警示與干預(yù)，臨床藥師與醫(yī)生在線及時(shí)溝通與審核用藥情況，這擴(kuò)大了醫(yī)囑和處方的管控范圍，使管理更為精細(xì)化。后期臨床藥學(xué)部門將對(duì)所有輔助藥物的適應(yīng)癥進(jìn)行梳理，將梳理后形成的知識(shí)庫(kù)添加到輔助藥物管理模塊中，在事前對(duì)用藥適應(yīng)癥及指征進(jìn)行干預(yù)及審核。

第二，更新輔助藥物目錄，調(diào)整科室管控線。該院2015年推出的《輔助性藥物目錄》為階段性管控依據(jù),要進(jìn)一步降低輔助藥物不合理應(yīng)用空間，應(yīng)由“全覆蓋目錄”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺挚剖夷夸洝?。每個(gè)科室依據(jù)自身需求遴選出具有本科室專業(yè)特色的《輔助性藥物目錄》，并重新調(diào)整各科室(主要是降調(diào))均次費(fèi)用的管控線。

第三，擴(kuò)大輔助藥物的管控范圍，由住院患者擴(kuò)大至門診患者。專項(xiàng)管理小組在醫(yī)院排摸與調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不合理用藥的問題以門診處方尤其突出，而這很大一部分與輔助用藥的不合理使用有關(guān)。該院將在住院患者輔助藥物管控流程及相關(guān)制度的基礎(chǔ)上，擬制定針對(duì)門診患者的管理標(biāo)準(zhǔn)及考核方案?！白≡?門診”相結(jié)合，全面實(shí)現(xiàn)輔助藥物的合理應(yīng)用。