——姜德超 徐鳳琴

近年來(lái)，病例組合思想逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)等領(lǐng)域，尤以診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)應(yīng)用最為廣泛。針對(duì)某一病種的DRGs病例組合模型與評(píng)價(jià)方法的研究較多[1-3]。本研究基于CHAID(Chi-Squared Automatic Interaction Detection，卡方自交互偵測(cè))決策樹模型建立覆蓋公立醫(yī)院全部病種的病例組合方案，采取DRGs模型評(píng)價(jià)方法[4]與檢驗(yàn)方法進(jìn)行分組效果評(píng)價(jià)，對(duì)應(yīng)用DRGs病例組合方案開展公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與病種成本管理的可行性進(jìn)行探討。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

以廣東省某委屬委管醫(yī)院2013年-2017年全部出院患者為研究對(duì)象。選取2013年-2016年出院病例為訓(xùn)練樣本，剔除其中住院天數(shù)大于60天的出院病例，確定訓(xùn)練樣本有效病例為295 279例；選取2017年全部出院病例作為校驗(yàn)樣本，共計(jì)99 191例。

表1預(yù)測(cè)變量編碼方式與內(nèi)容描述

變量名稱編碼方式與內(nèi)容描述手術(shù)操作級(jí)別1=診斷性操作,2=治療性操作,3=一二級(jí)手術(shù),4=三四級(jí)手術(shù)并發(fā)癥與合并癥水平0=無(wú),1=一般,2=重要性別1=男,2=女年齡1=1歲～17歲,2=18歲～60歲,3=60歲以上是否搶救0=否,1=是是否輸血0=否,1=是入院途徑1=急診入院,2=門診入院,3=其他方式新生兒體重1=1g～1000g,2=1001g～1500g,3=1501g～2500g,4=2500g以上

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練樣本分組方案 根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)類目表劃分主要診斷分類(Major Diagnostic Category，MDC)，將使用呼吸機(jī)患者單獨(dú)進(jìn)行先期分組。在各MDC下，根據(jù)ICD-10三位數(shù)類目表，將臨床特征相近疾病納入同一組別劃分ADRG(Adjacent Diagnostic Related Groups，相近的診斷相關(guān)分組)。基于CHAID決策樹模型，以患者住院費(fèi)用為目標(biāo)變量，選取手術(shù)操作級(jí)別、并發(fā)癥與合并癥(Complication and Co-morbidity，CC)水平、性別、年齡、是否搶救、是否輸血、入院途徑以及新生兒體重作為預(yù)測(cè)變量，根據(jù)醫(yī)療資源消耗相似性對(duì)ADRG組進(jìn)行細(xì)分，制定最終的DRG分組方案，其中，新生兒體重用于“MDCP：起源于圍生期的某些情況”的病例分組。預(yù)測(cè)變量具體編碼情況見(jiàn)表1。

1.2.2 并發(fā)癥與合并癥處理 本研究將并發(fā)癥與合并癥水平劃分為三級(jí)，分別為重要、一般、無(wú)。首先確定無(wú)并發(fā)癥與合并癥患者醫(yī)療資源消耗情況，將具有并發(fā)癥與合并癥患者逐一與其比較，明顯增加醫(yī)療資源消耗程度的患者暫時(shí)編為具有重要并發(fā)癥與合并癥；然后將暫時(shí)編為重要并發(fā)癥與合并癥患者所具有的并發(fā)癥與合并癥逐一與余下的具有并發(fā)癥與合并癥患者進(jìn)行比對(duì)，將相同的并發(fā)癥與合并癥水平劃分為一般，不同的并發(fā)癥與合并癥水平劃分為重要；最終制定并發(fā)癥與合并癥分級(jí)目錄。

1.2.3 校驗(yàn)樣本檢驗(yàn)方法 利用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)分組效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)算方差減少量(Reduction in Variance，RIV)與變異系數(shù)(Coefficient of Variation，CV)，評(píng)價(jià)組間異質(zhì)性與組內(nèi)同質(zhì)性。通過(guò)決定系數(shù)(Coefficient of Determination，R2)判定住院費(fèi)用總體變異中相對(duì)權(quán)重(Relative Weight，RW)可解釋的部分所占比例。

2 結(jié)果

2.1 分組過(guò)程

通過(guò)訓(xùn)練樣本建立覆蓋全部病種的病例組合方案，根據(jù)ICD-10類目表與先期分類組，本方案共包含21個(gè)MDC；在各MDC下根據(jù)ICD-10三位數(shù)類目表，依據(jù)疾病臨床特征相似性劃分ADRG，共計(jì)222個(gè)。分組路徑如圖1所示。

圖1 病例組合方案分組路徑示意圖

基于CHAID決策樹模型，在各ADRG下根據(jù)疾病手術(shù)操作類別分為手術(shù)組與非手術(shù)組，以住院費(fèi)用作為目標(biāo)變量，根據(jù)手術(shù)操作級(jí)別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血、入院途徑以及新生兒體重等進(jìn)行病例組合，最終形成1 189個(gè)DRG組。

以乳房惡性腫瘤為例。

根據(jù)臨床意見(jiàn)初步判斷，選取可能的影響因素作為預(yù)測(cè)變量，分別為手術(shù)操作級(jí)別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血，以住院費(fèi)用為目標(biāo)變量，利用CHAID決策樹模型對(duì)乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG進(jìn)行分組。結(jié)果顯示：第一層分類節(jié)點(diǎn)變量為手術(shù)級(jí)別，其中具有三四級(jí)手術(shù)的患者為一組，具有一二級(jí)手術(shù)的患者為一組，具有治療性操作的患者為一組；第二層分類節(jié)點(diǎn)變量為并發(fā)癥與合并癥水平，對(duì)具有三四級(jí)手術(shù)的患者組別與具有一二級(jí)手術(shù)的患者組別進(jìn)行分組，分別劃分為具有并發(fā)癥與合并癥以及無(wú)并發(fā)癥與合并癥兩組；第三層分類節(jié)點(diǎn)變量為輸血情況，將具有三四級(jí)手術(shù)且具有并發(fā)癥與合并癥的患者組別進(jìn)行分組，劃分為有輸血以及無(wú)輸血兩組，至此完成病例組合過(guò)程。針對(duì)乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG共形成8個(gè)分組，各組CV均小于1，分組結(jié)果良好。

根據(jù)臨床意見(jiàn)初步判斷，選取可能的影響因素作為預(yù)測(cè)變量，分別為手術(shù)操作級(jí)別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血，以住院費(fèi)用為目標(biāo)變量，利用CHAID決策樹模型對(duì)乳房惡性腫瘤非手術(shù)組ADRG進(jìn)行分組。結(jié)果顯示：第一層分類節(jié)點(diǎn)變量為手術(shù)級(jí)別，其中具有診斷性操作的患者分為一組，無(wú)診斷性操作的患者分為一組；第二層分類節(jié)點(diǎn)變量為并發(fā)癥與合并癥水平，將具有診斷性操作的患者組別分為具有并發(fā)癥與合并癥組與無(wú)并發(fā)癥與合并癥組；第三層分類節(jié)點(diǎn)變量為年齡，將具有診斷性操作且具有并發(fā)癥與合并癥的患者組別分為≤60歲組與>60歲組，至此完成病例組合過(guò)程。針對(duì)乳房惡性腫瘤非手術(shù)組ADRG共形成6個(gè)分組，各組CV均小于1，分組結(jié)果良好。

表2各DRG組相對(duì)權(quán)重以及住院費(fèi)用與住院天數(shù)分布情況

DRGRW住院費(fèi)用(元)Q1Q2Q3CV住院天數(shù)(天)Q1Q2Q3CVAA010.282350.954680.917307.270.693.06.011.00.72AA110.382788.934891.808062.920.965.06.510.00.59AA314.2056087.0874126.0992480.940.4619.026.035.50.43………………ZA0110.41108301.59167481.10251707.590.6416.026.538.30.54ZA028.3685540.25139954.36216819.760.5819.024.035.50.46ZA034.3930516.4375760.54124608.460.698.015.028.30.73

表3各DRG組總體分布情況

四分位數(shù)RW平均住院費(fèi)用(元)CVRIV平均住院天數(shù)(天)CVRIVQ10.478775.900.5359.27%6.920.5335.86%Q20.7614323.080.699.550.64Q31.5228711.620.9013.560.77

表4乳房惡性腫瘤各DRG組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果

DRGRW例數(shù)(例)平均住院費(fèi)用(元)統(tǒng)計(jì)量RIVCV有三四級(jí)手術(shù),伴CC,有輸血2.771792152.13χ2=160.563,P<0.00124.83%0.75有三四級(jí)手術(shù),伴CC,無(wú)輸血2.0360441482.380.43有三四級(jí)手術(shù),無(wú)CC1.6341934097.180.44有一二級(jí)手術(shù),伴CC1.222926073.620.58有一二級(jí)手術(shù),無(wú)CC0.632010607.300.63有治療性操作1.5319832833.10χ2=135.789,P<0.0010.25有診斷性操作,伴CC,年齡≤60歲1.224118368.770.57有診斷性操作,伴CC,年齡>60歲0.981417862.700.39有診斷性操作,無(wú)CC0.861415851.620.60無(wú)診斷性操作0.885013420.320.94

2.2 分組結(jié)果

本研究根據(jù)訓(xùn)練樣本最終建立的病例組合方案包括21個(gè)MDC、222個(gè)ADRG以及1 189個(gè)DRG，病例組合方案各DRG組相對(duì)權(quán)重以及住院費(fèi)用與住院天數(shù)四分位數(shù)、變異系數(shù)見(jiàn)表2，各DRG組總體分布情況見(jiàn)表3。

2.3 檢驗(yàn)結(jié)果

對(duì)校驗(yàn)樣本中住院天數(shù)≤60天的出院患者進(jìn)行分組效果評(píng)價(jià)，校驗(yàn)樣本覆蓋全病種病例組合方案中的1 166組，住院費(fèi)用總體RIV為60.68%，具有較高的組間異質(zhì)性。各DRG組住院費(fèi)用CV分布情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：CV≤1.0的DRG組占85.16%，CV在1.0～1.4的DRG組占11.06%，CV>1.4的DRG組占3.77%，這表明各DRG組具有良好的組內(nèi)同質(zhì)性。決定系數(shù)R2為58.3%，表明住院費(fèi)用總體接近60%的變異情況可由各DRG組相對(duì)權(quán)重值進(jìn)行解釋。

對(duì)乳房惡性腫瘤ADRG組內(nèi)各DRG組的平均住院費(fèi)用進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，并計(jì)算方差減少量與變異系數(shù)。結(jié)果表明，同一ADRG組內(nèi)，各DRG組平均住院費(fèi)用組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(手術(shù)組χ2=160.563，P<0.001；非手術(shù)組χ2=135.789，P<0.001)，組間異質(zhì)性與組內(nèi)同質(zhì)性評(píng)價(jià)結(jié)果良好，如表4所示。

3 討論

3.1 病例組合思想應(yīng)用于醫(yī)院管理的理論基礎(chǔ)

病例組合思想可有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理[5]。其原因在于病例組合過(guò)程中將患者診療特征與資源消耗程度有機(jī)結(jié)合，以住院費(fèi)用或住院天數(shù)為分類軸心，選擇患者臨床診療過(guò)程中關(guān)注的特征變量進(jìn)行分組，同一組患者具有相同的臨床診療路徑與相近的醫(yī)療資源消耗程度。這為病例組合方法應(yīng)用于醫(yī)院管理提供了理論依據(jù)。

DRGs作為應(yīng)用最為廣泛的病例組合方法，目前已被各國(guó)引進(jìn)用于開展按病種定額預(yù)付制[6-7]。該制度下每位患者歸入的疾病診斷相關(guān)分組已確定，醫(yī)院收治患者獲得的醫(yī)保費(fèi)用支付額度與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，只有當(dāng)醫(yī)院投入的醫(yī)療成本低于病種醫(yī)保費(fèi)用支付額度時(shí)，醫(yī)院才有可能盈利，因此，醫(yī)院有動(dòng)力規(guī)范臨床診療過(guò)程以控制醫(yī)療成本。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的臨床路徑，其初衷是對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行管理。同樣，同一分組內(nèi)患者具有相同診療過(guò)程這一分組特性，使得醫(yī)療質(zhì)量考核與管理更具有可比性，對(duì)同組內(nèi)患者的好轉(zhuǎn)率、死亡率以及費(fèi)用、時(shí)間消耗等情況進(jìn)行比較，可以更好地評(píng)價(jià)臨床診療過(guò)程的有效性與合理性。

3.2 病例組合方案分組過(guò)程的方法學(xué)論證

病例組合方案分組過(guò)程主要分為兩個(gè)階段：(1)從MDC到ADRG階段。該階段以臨床經(jīng)驗(yàn)為主、統(tǒng)計(jì)方法為輔，通過(guò)疾病臨床特征相似性進(jìn)行劃分，將具有相近病因、解剖位置、臨床表現(xiàn)或者病理等特點(diǎn)的疾病分入同一組別，作為ADRG。(2)從ADRG到DRG階段。該階段以統(tǒng)計(jì)方法為主、臨床經(jīng)驗(yàn)為輔，通過(guò)分類模型將醫(yī)療資源消耗較一致的病例分入同一組別，建立病例組合方案。本研究在第一階段采用ICD-10三位數(shù)類目表將臨床特征相近的疾病劃分為同一ADRG組，在第二階段采用CHAID決策樹模型進(jìn)行細(xì)分。

CHAID決策樹模型最初是將卡方檢驗(yàn)作為樹分類基本方法，針對(duì)目標(biāo)變量為連續(xù)變量的情形發(fā)展出了方差分析算法，依次按照所有預(yù)測(cè)變量的取值情況分組對(duì)目標(biāo)變量進(jìn)行檢驗(yàn)，以P值作為預(yù)測(cè)變量對(duì)目標(biāo)變量影響程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。它具有以下特點(diǎn)：(1)目標(biāo)變量既可以是分類變量又可以是連續(xù)變量；(2)能夠建立多分類決策樹；(3)從統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)角度確定最佳分組變量與分割點(diǎn)。

在本研究的ADRG細(xì)分組過(guò)程中，目標(biāo)變量住院費(fèi)用為連續(xù)變量，故CHAID決策樹模型采用方差分析算法，根據(jù)手術(shù)級(jí)別、并發(fā)癥與合并癥水平、是否輸血、年齡等預(yù)測(cè)變量進(jìn)行分組，對(duì)各組進(jìn)行單因素方差分析，計(jì)算方差分析統(tǒng)計(jì)量，選取其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分組變量(P<0.05)作為分類節(jié)點(diǎn)進(jìn)行病例組合。例如,在乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG分組過(guò)程中，第一層分類節(jié)點(diǎn)手術(shù)級(jí)別的各級(jí)別分組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故首先將樣本劃分為具有三四級(jí)手術(shù)、具有一二級(jí)手術(shù)以及具有治療性操作3組，然后在各自組內(nèi)進(jìn)行分組時(shí)引入并發(fā)癥與合并癥水平作為第二層分類節(jié)點(diǎn)，其中針對(duì)本次乳房惡性腫瘤病例組合過(guò)程，具有重要并發(fā)癥與合并癥分組與具有一般并發(fā)癥與合并癥分組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將兩組合并，只劃分為具有并發(fā)癥與合并癥以及無(wú)并發(fā)癥與合并癥兩組。

3.3 思考

隨著2017年公立醫(yī)院綜合改革的全面推開，如何補(bǔ)償取消藥品加成與嚴(yán)格把控耗占比后醫(yī)院減少的醫(yī)療收入，成為公立醫(yī)院亟需面對(duì)的問(wèn)題。在醫(yī)療總體收入減少與醫(yī)保付費(fèi)方式變革的雙重壓力下，本研究認(rèn)為可基于DRGs病例組合方案，對(duì)病種開展成本效益核算，分析在按病種分值付費(fèi)結(jié)算模式下，現(xiàn)有病種的臨床路徑與收費(fèi)結(jié)構(gòu)能否取得盈利，選取處于虧損狀態(tài)的病種修訂臨床路徑內(nèi)容，從源頭進(jìn)行成本管控。

如何客觀衡量疑難危重患者的收治情況是一項(xiàng)長(zhǎng)期困擾公立醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的問(wèn)題?，F(xiàn)行的“CD型”評(píng)價(jià)方法主觀性較強(qiáng)，在2017年委屬委管醫(yī)院綜合績(jī)效考核中，對(duì)于公立醫(yī)院疑難危重患者占比的考核也未給出可操作性的定義。本研究認(rèn)為可在一定區(qū)域范圍內(nèi)，統(tǒng)一病例組合方案，選取伴有重要并發(fā)癥與合并癥或三四級(jí)手術(shù)的病例組合作為疑難危重患者組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)結(jié)果更加客觀合理，同時(shí)具有可比性。