——周啟燕 孫 麟

惡性腫瘤是嚴(yán)重影響居民健康與生活質(zhì)量的一種慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國2011年新發(fā)惡性腫瘤病例約3 372 175例,死亡2 113 048例，主要死因?yàn)榉伟?、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌等[1]。近年來，肝惡性腫瘤發(fā)病率不斷攀升，已成為世界范圍內(nèi)腫瘤疾病的第三大死亡原因[2-3]。由于腫瘤治療周期長且費(fèi)用高，肝惡性腫瘤住院費(fèi)用呈現(xiàn)快速上漲趨勢。本研究旨在通過分析肝癌治療次均費(fèi)用及住院時(shí)長，剖析可能造成高額費(fèi)用的影響因素，以便針對(duì)性干預(yù)，合理控制肝癌治療費(fèi)用。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于A市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，最終選取2 109條數(shù)據(jù)納入研究。數(shù)據(jù)納入規(guī)則為：(1)主診斷為肝惡性腫瘤(ICD-10：C22)；(2)刪除缺失數(shù)據(jù)及明顯不合理數(shù)據(jù)；(3)刪除住院天數(shù)大于60天的極端數(shù)據(jù)。

表1描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

項(xiàng)目分類人次(人次)占比(%)性別男170680.89女40319.11年齡(歲)≤4551824.5646～5551024.1856～6556926.98>6551224.28是否有并發(fā)癥/合并癥是197593.65否1346.35是否有感染是703.32否203996.68是否有腫瘤轉(zhuǎn)移是63630.16否147369.84此次住院過程是否進(jìn)行化療是492.32否206097.68是否有有創(chuàng)操作是188289.24否22710.76保險(xiǎn)類型省醫(yī)保1225.78市醫(yī)保124859.18現(xiàn)金73935.04住院時(shí)長(天)1～329213.854～783439.548～1574435.28≥1623911.33

表2相關(guān)性分析結(jié)果

項(xiàng)目大型檢查費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)及操作費(fèi)藥品費(fèi)普通檢查費(fèi)住院時(shí)長 Spearman相關(guān)系數(shù)0.6140.7260.7090.9140.6980.614P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

1.2 研究方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì) 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)不同變量不同分層的人次及占比進(jìn)行分析，并對(duì)住院時(shí)長與次均費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 相關(guān)性分析 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)總費(fèi)用與大型檢查費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)及操作費(fèi)、藥品費(fèi)、普通檢查費(fèi)及住院時(shí)長之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。相關(guān)關(guān)系以Spearman相關(guān)系數(shù)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

1.2.3 費(fèi)用影響單因素分析 根據(jù)“二八定律”，按照費(fèi)用由少到多排序，排名靠前的80%的費(fèi)用定義為正常費(fèi)用，排名靠后的20%的費(fèi)用定義為高額費(fèi)用，在本研究中即將總費(fèi)用大于40 673.22元的定義為高額費(fèi)用。利用卡方McNemar檢驗(yàn)對(duì)高額費(fèi)用影響因素進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、出院轉(zhuǎn)歸、是否有有創(chuàng)操作、是否有并發(fā)癥/合并癥、是否有感染、此次住院過程是否進(jìn)行化療、是否有腫瘤轉(zhuǎn)移等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

1.2.4 費(fèi)用影響多因素回歸分析 將單因素分析得出的費(fèi)用影響因素納入Logistic回歸分析。因變量以高額費(fèi)用(賦值為1)或正常費(fèi)用(賦值為0)二元變量表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

從表1可以看出，男性患者肝惡性腫瘤人數(shù)約為女性患者的4倍。在此次住院期間，有3.32%的患者合并了其他部位感染，93.65%的患者有合并癥/并發(fā)癥，30.16%的患者出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移，89.24%的患者進(jìn)行了有創(chuàng)操作。

進(jìn)一步對(duì)住院費(fèi)用與住院時(shí)長的分布進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，住院費(fèi)用均值為26 865.14元，中位數(shù)為17 372.06元；住院時(shí)長均值為8.8天，中位數(shù)為7天。

2.2 相關(guān)性分析

對(duì)總費(fèi)用與不同類型檢查費(fèi)用及住院時(shí)長的相關(guān)性進(jìn)行分析，由表2可知，與總費(fèi)用相關(guān)性最強(qiáng)的是藥品費(fèi)，其次為材料費(fèi)與手術(shù)及操作費(fèi)，住院時(shí)長與總費(fèi)用之間的相關(guān)系數(shù)為0.614，表明兩者也存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

2.3 費(fèi)用影響單因素分析

由表3可知，患者的個(gè)體特征(如性別、年齡等)均不會(huì)對(duì)高額費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。疾病本身的一些特征，如此次住院期間是否有有創(chuàng)操作、是否有其他部位感染、是否有化療、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、是否有合并癥/并發(fā)癥等，均會(huì)對(duì)高額費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。

2.4 費(fèi)用影響多因素回歸分析

將上述影響費(fèi)用分布的5個(gè)因素納入二元Logistic回歸方程，分析高額費(fèi)用的影響因素。變量及賦值情況見表4，回歸分析結(jié)果見表5。

當(dāng)考慮到5個(gè)因素的共同作用時(shí)，模型自動(dòng)去除了是否有有創(chuàng)操作、是否有合并癥/并發(fā)癥兩個(gè)因素。由表5可知，住院期間發(fā)生了其他部位感染患者成為高額費(fèi)用消耗者的可能性是沒有感染患者的8.51倍；化療患者成為高額費(fèi)用消耗者的可能性是沒有化療患者的3.823倍。影響費(fèi)用最大的因素為是否有其他部位感染，其次為是否有化療、是否有腫瘤轉(zhuǎn)移。該模型系數(shù)綜合檢驗(yàn)表明P<0.05, 說明模型總體有意義；模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明P>0.05,說明數(shù)據(jù)中的信息已被充分提取，模型擬合優(yōu)度較高。

表3費(fèi)用影響單因素分析

變量分組高額費(fèi)用組正常費(fèi)用組χ2P性別0.9840.321男3351371女88315年齡(歲)2.8490.091<653071290≥65116396出院轉(zhuǎn)歸1.6450.200好轉(zhuǎn)4121658死亡1128 是否有有創(chuàng)操作41.0830.000是4141468否9218 是否有并發(fā)癥/合并癥4.1370.042是3871588否3698是否有感染40.4860.000是3535否3881651 此次住院過程是否進(jìn)行化療10.1550.001是148否4221638是否有腫瘤轉(zhuǎn)移66.0150.000是266370否3571116

表4變量及賦值情況

名稱變量賦值是否有有創(chuàng)操作X1否0,是1是否有并發(fā)癥/合并癥X2否0,是1是否有感染X3否0,是1是否進(jìn)行化療X4否0,是1是否有腫瘤轉(zhuǎn)移X5否0,是1

表5費(fèi)用影響多因素回歸分析

變量BSEWalsdfPOROR(95%CI)下限上限感染2.1410.27361.51210.0008.5104.98414.532化療1.3410.29420.76310.0003.8232.1476.808腫瘤轉(zhuǎn)移0.7280.29514.16710.0003.0401.7045.424

3 討論

文獻(xiàn)檢索表明，有多項(xiàng)研究針對(duì)高額費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行了分析[4-8]。但因住院費(fèi)用與住院時(shí)長本身已是醫(yī)療資源消耗的產(chǎn)出形式，以藥品費(fèi)及耗材費(fèi)等作為因變量對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行分析不太合理。因此，本研究以年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸、是否有有創(chuàng)操作、是否有合并癥/并發(fā)癥、是否感染、是否化療、是否有腫瘤轉(zhuǎn)移等作為影響因素展開分析。本研究結(jié)果將對(duì)醫(yī)院病種費(fèi)用管理提出如下建議：

3.1 控制住院時(shí)長與藥品耗材占比

與住院費(fèi)用相關(guān)性最強(qiáng)的為藥品費(fèi)，其次為材料費(fèi)，二者都與住院費(fèi)用表現(xiàn)出了非常強(qiáng)的正相關(guān)性，說明加強(qiáng)對(duì)藥品及材料的管控是合理控制住院費(fèi)用的關(guān)鍵。國家醫(yī)改的大方向也是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低藥品與耗材占比，縮短平均住院日，這些都是合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的有效手段。需要說明的是，本研究選取數(shù)據(jù)為2015年-2016年，在2016年12月，該院所在省份取消藥品加成，若利用2016年之后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，藥品費(fèi)與總費(fèi)用之間的相關(guān)性應(yīng)該會(huì)有所下降。

3.2 規(guī)范臨床路徑管理

與高額費(fèi)用產(chǎn)生關(guān)系最密切的因素為住院期間是否有其他部位感染。這說明對(duì)臨床路徑進(jìn)行規(guī)范管理十分必要。規(guī)范的臨床路徑，一方面可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，另一方面也可以為醫(yī)保按病種付費(fèi)實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。當(dāng)醫(yī)保支付方式改革為按病種付費(fèi)后，將進(jìn)一步倒逼醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用，努力提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率。

在此次住院期間是否有化療及腫瘤是否轉(zhuǎn)移也是高額費(fèi)用產(chǎn)生的重要影響因素。但化療與腫瘤轉(zhuǎn)移都是腫瘤患者不可避免的問題。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院及醫(yī)保的精細(xì)化管理，可以針對(duì)化療過程及腫瘤轉(zhuǎn)移患者設(shè)計(jì)更為合理的醫(yī)保支付方式，如按疾病診斷相關(guān)分組與付費(fèi)支付模式(DRGs-PPS)?？梢詫⒛挲g、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、是否化療、合并癥/并發(fā)癥嚴(yán)重程度等作為分組因素，設(shè)計(jì)合理的分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一方面減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

3.3 將腫瘤早期篩查與預(yù)防納入醫(yī)保支付范疇

慢性病管理的真正源頭在于疾病的早期篩查與預(yù)防，只有從源頭上減少慢性病發(fā)生，才能真正意義上節(jié)約醫(yī)?；?。國外許多保險(xiǎn)已將重大疾病早期篩查納入醫(yī)保范疇。建議我國也應(yīng)將疾病早期篩查與預(yù)防納入醫(yī)保。

3.4 建立完善的腫瘤照護(hù)與轉(zhuǎn)診制度

縱觀發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系，針對(duì)一些重大非傳染性慢性病都有較完善的轉(zhuǎn)診與照護(hù)制度。但在國內(nèi)，大量醫(yī)療資源都聚集在三級(jí)醫(yī)院，缺乏有效合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制，且醫(yī)保也缺乏合理的政策引導(dǎo)機(jī)制。因此，借鑒已有成熟經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)全社會(huì)構(gòu)建完善的轉(zhuǎn)診及照護(hù)制度已勢在必行。