——陳 翔 黃春美 張園園 馮志仙

身體約束是指使用物理、機(jī)械設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，達(dá)到限制患者自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。約束需要醫(yī)護(hù)合作，其實(shí)施的各環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)格質(zhì)量控制，如約束必要性評(píng)估、并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估、知情告知、約束規(guī)范執(zhí)行、約束巡視和解除等，均需要制定標(biāo)準(zhǔn)的流程并落實(shí)執(zhí)行[2]。自2014年開始，身體約束率作為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一被納入國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，在全國范圍統(tǒng)一監(jiān)測(cè)，定期與跌倒發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率、護(hù)士人力資源配置等指標(biāo)進(jìn)行大數(shù)據(jù)相關(guān)性分析，以指導(dǎo)臨床患者身體約束規(guī)范化管理[3-6]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU身體約束率高達(dá)43.2%，其中94.5%約束原因是防止管道滑脫，且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束的認(rèn)知及實(shí)踐行為，改善醫(yī)療資源環(huán)境，正確開具約束醫(yī)囑等，在一定程度上可以降低患者身體約束率而不增加非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生[7-9]。因此，本研究人員在參加國家護(hù)理中心關(guān)于身體約束規(guī)范化管理培訓(xùn)后，對(duì)杭州市某醫(yī)院ICU患者身體約束進(jìn)行實(shí)踐，為臨床提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法，對(duì)杭州市某醫(yī)院ICU患者進(jìn)行研究。該ICU開放床位20張，選擇2017年4月-6月、2017年10月-12月使用約束工具的患者為研究對(duì)象。其中，2017 年4月-6月使用約束工具患者202例為對(duì)照組(改進(jìn)前)，約束天數(shù)437天；性別：男120例，女82例；年齡：16歲～88歲，平均(54.7±14.1)歲；主要診斷：肝移植術(shù)后、重癥肺炎、重度顱腦外傷、肝葉切除術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、重癥胰腺炎、多發(fā)傷、肺葉/全肺切除術(shù)后、胰十二指腸切除術(shù)后等。2017年10月-12月使用約束工具患者155例為實(shí)驗(yàn)組(改進(jìn)后)，約束天數(shù)271天；性別：男82例，女73例；年齡：15歲～86歲，平均(56.7±13.8)歲；主要診斷：肝移植術(shù)后，慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、重癥胰腺炎、重度顱腦外傷、肝葉切除術(shù)后、多發(fā)傷、肺葉/全肺切除術(shù)后、胰十二指腸切除術(shù)后等。比較兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立改進(jìn)小組 由護(hù)理部主導(dǎo)，包括ICU護(hù)士長、總帶教、科主任、責(zé)任組長等人員。

1.2.2 身體約束集束化護(hù)理對(duì)策 通過文獻(xiàn)檢索、約束病例回顧性分析和國家護(hù)理中心規(guī)范化身體約束培訓(xùn)等形成集束化護(hù)理對(duì)策。(1)醫(yī)護(hù)合作。①明確醫(yī)護(hù)職責(zé)。醫(yī)生職責(zé)目標(biāo)：患者新入院、每日查房及病情變化時(shí)全面評(píng)估患者病情，判斷是否能通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜等措施減少身體約束使用[10]，評(píng)估后必須使用身體約束時(shí)立即開具臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士職責(zé)目標(biāo):護(hù)士長做好彈性排班，保證護(hù)理人力資源配置合理；護(hù)士執(zhí)行身體約束前需充分評(píng)估患者行為及心理狀態(tài)；加強(qiáng)與患者的語言或非語言溝通,安慰、撫觸患者；盡量維持患者定向力等措施，減少不必要的約束[8]。②對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身體約束制度流程、規(guī)范鎮(zhèn)靜管理等培訓(xùn)，包括理論授課和情景化模擬培訓(xùn)并考核，提高其認(rèn)知態(tài)度及知識(shí)技能。

(2)正確落實(shí)集束化護(hù)理措施[11]。①科室有《ICU減少保護(hù)性身體約束制度》和《ICU減少保護(hù)性身體約束流程》，所有醫(yī)護(hù)人員須知曉。②身體約束使用指征, 根據(jù)患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)劃分。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或攻擊性行為及實(shí)施干預(yù)威脅生命的治療才能使用身體約束，對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者須效果評(píng)價(jià)。③約束告知，簽署知情同意書。④正確選擇約束工具和約束部位。⑤約束方式正確，要求使用襯墊保護(hù)約束部位，做到體位舒適，約束肢體活動(dòng)度適宜。⑥約束期間要求責(zé)任護(hù)士每2h評(píng)估記錄患者病情及肢體血液循環(huán)情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，爭取盡早解除身體約束。⑦保持環(huán)境安靜，減少刺激，約束過程注重人文關(guān)懷，記錄完整。⑧信息支持。在護(hù)理病歷系統(tǒng)中嵌入結(jié)構(gòu)化身體約束流程；臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間超過24小時(shí)自動(dòng)提醒；護(hù)理評(píng)估記錄超過2小時(shí)自動(dòng)提醒。⑨開展院科兩級(jí)身體約束指標(biāo)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行結(jié)果分析，反饋并改進(jìn)。

1.2.3 研究工具 ICU護(hù)士身體約束知信行調(diào)查問卷，由陳巧玲等[11]編制，包括約束知識(shí)(37個(gè)條目)，約束態(tài)度(10 個(gè)條目)，約束行為(26個(gè)條目)，共73個(gè)條目，均為單項(xiàng)選擇題。知識(shí)部分有“約束(1分)”“選擇替代措施(2分)”和“不約束(3分)”3個(gè)選項(xiàng)，得分最高111分；態(tài)度部分有“完全同意(1分)”“部分同意(2分)”和“不同意(3分)”得分最高30分；在行為部分有“總是(1分)”“偶爾(2分)”和“不會(huì)(3分)”，得分最高78分。分?jǐn)?shù)越高，說明對(duì)身體約束有更正確的知識(shí)、態(tài)度和行為，總問卷的Cronbach's α系數(shù)為 0.865，重測(cè)信度為0．851，內(nèi)容效度 CVI 指數(shù)0.912，顯示具有良好的信效度。集束化護(hù)理措施表參考國家護(hù)理中心編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》中身體約束護(hù)理措施[12]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 身體約束使用率、非計(jì)劃拔管率、約束醫(yī)囑正確開具率、約束告知率、約束評(píng)估符合率、護(hù)士身體約束知信行等得分情況。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后身體約束率比較

集束化護(hù)理措施落實(shí)后，該ICU患者身體約束使用率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，非計(jì)劃拔管率改進(jìn)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1 。

2.2 改進(jìn)前后正確醫(yī)囑開具比例、約束告知比例、約束評(píng)估符合人數(shù)比較

通過身體約束集束化護(hù)理措施的落實(shí)，該ICU每約束日平均約束時(shí)長下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，正確醫(yī)囑開具率、約束告知率、約束評(píng)估符合率均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1改進(jìn)前后身體約束率比較

組別約束人數(shù)(人)住院床日數(shù)(天)身體約束日數(shù)及比例[天(%)]非計(jì)劃拔管率(%)對(duì)照組2021275437(34.27)2.24實(shí)驗(yàn)組1551336271(20.28)1.98χ263.331.05P<0.01>0.05

表2改進(jìn)前后正確醫(yī)囑開具比例、約束告知比例、約束評(píng)估符合人數(shù)比較

組別約束人數(shù)(人)身體約束日(天)每身體約束日平均約束時(shí)長(時(shí))正確醫(yī)囑日數(shù)及比例[天(%)]約束告知人數(shù)及比例[人(%)]約束評(píng)估符合人數(shù)及比例[人(%)]對(duì)照組20243715.0±5.21313(71.62)165(81.68)115(56.93)實(shí)驗(yàn)組1552718.32±3.47261(96.30)155(100)127(81.94)χ213.45105.7141.4546.64P<0.01<0.01<0.01<0.01

表3改進(jìn)前后護(hù)士的約束態(tài)度及認(rèn)知得分比較

組別人數(shù)(人)護(hù)士知識(shí)得分(分)護(hù)士態(tài)度得分(分)護(hù)士行為得分(分)對(duì)照組5277.21±21.9521.17±9.9559.36±14.33實(shí)驗(yàn)組5494.13±27.9527.38±11.0774.56±10.71T16.329.6514.68P<0.01<0.01<0.01

2.3 改進(jìn)前后護(hù)士的約束態(tài)度及認(rèn)知得分比較

改進(jìn)前后護(hù)士的認(rèn)知得分及身體約束態(tài)度和行為得分均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

3 討論

3.1 提高護(hù)士身體約束認(rèn)知和態(tài)度

本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士約束認(rèn)知和態(tài)度得分比梁迎潔[7]調(diào)查得分高。研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者是否使用身體約束，除了與患者有創(chuàng)機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動(dòng)狀態(tài)等疾病因素有關(guān)外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)約束的認(rèn)知與態(tài)度及醫(yī)療環(huán)境也是臨床約束決策的重要影響因素[13]。國外有調(diào)查顯示，95.2%ICU護(hù)士未參加過任何身體約束?？平逃蛳嚓P(guān)實(shí)踐培訓(xùn)[9]。而改善護(hù)士對(duì)身體約束認(rèn)知和態(tài)度，首要是培訓(xùn)[14]。本研究通過制定《ICU減少保護(hù)性身體約束制度》和《ICU減少保護(hù)性身體約束流程》，實(shí)踐中采用理論授課和情景化模擬方式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行身體約束及鎮(zhèn)靜管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高了護(hù)士的認(rèn)知態(tài)度及知識(shí)技能，在降低患者身體約束率的同時(shí)并未提高非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

3.2 基于循證的身體約束集束化護(hù)理

本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)前后身體約束率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而非計(jì)劃拔管率無明顯差異。在臨床實(shí)踐中，身體約束可以減少醫(yī)療干擾，降低了醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少了傷害和自我傷害的發(fā)生[15]。但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷、情緒障礙等并發(fā)癥。目前關(guān)于約束使用指征和觀點(diǎn)不一，國外較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已制定限制或禁止醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者使用身體約束的規(guī)定和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，努力將約束應(yīng)用降低到最低。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)提出，盡量不使用約束，應(yīng)盡早解除約束。盡可能地尋求替代性治療方法[16]。美國IOWA頒布的《身體約束指南》提出，約束時(shí)應(yīng)考慮患者心理、生理等方面，遵循個(gè)體化照護(hù)方式，達(dá)到最小約束化的目的[17]。而國內(nèi)尚未形成基于循證的適合我國臨床實(shí)踐的患者身體約束臨床指南[18]。

身體約束護(hù)理涉及病情評(píng)估、約束告知、并發(fā)癥觀察、人文關(guān)懷等眾多環(huán)節(jié)，直接反映護(hù)理約束管理質(zhì)量，而強(qiáng)制約束患者會(huì)帶來一系列不良后果，只能作為一種不得已的方法[16]。為避免和改進(jìn)調(diào)查中發(fā)生的約束告知流程不完善、約束評(píng)估不到位、約束醫(yī)囑不規(guī)范等問題[7]，提高患者身體約束集束化的措施有：(1)信息方面。護(hù)理信息系統(tǒng)嵌入結(jié)構(gòu)化身體約束流程，臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間超過24小時(shí)，護(hù)理評(píng)估記錄超過2小時(shí)智能提醒。(2)醫(yī)護(hù)合作。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，明確各自職責(zé)目標(biāo)，做到盡早脫離機(jī)械通氣，優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略等[10]。(3)護(hù)理方面。①嚴(yán)格執(zhí)行身體約束流程，做好約束工具選擇、知情告知、審核約束醫(yī)囑和約束過程評(píng)估等每一環(huán)節(jié)，同時(shí)要加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)安慰、鼓勵(lì)患者，酌情讓患者參與約束管理。②做好設(shè)備和管路管理。做好高危管路固定，可將管道等設(shè)備移出患者視野，提供可抓物品。③環(huán)境療法。保持環(huán)境安靜，避免刺激，提供音樂、針灸等[8]。本研究在保證ICU護(hù)理人力資源配置的基礎(chǔ)上，通過落實(shí)集束化護(hù)理措施和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等策略，約束醫(yī)囑正確性、約束告知率和約束評(píng)估符合率等都有明顯提高，從而降低了患者身體約束率，同時(shí)非計(jì)劃拔管率并無明顯變化，保障了患者安全。

3.3 加強(qiáng)身體約束相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

身體約束以避免自我傷害、非計(jì)劃拔管、墜床等保障患者安全為目的，是對(duì)部分有需要的住院患者采取的護(hù)理行為，約束管理直接反映護(hù)理質(zhì)量，是國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)之一[9-20]。國家護(hù)理中心為建立全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量測(cè)量指標(biāo)體系，已于2014年成立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組，先后出版了《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》和《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018版)》，并建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺(tái)-國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)。至2018年6月，上報(bào)醫(yī)院已達(dá)900余家，醫(yī)院等級(jí)也從初始的三甲醫(yī)院擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院。質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)正從通用指標(biāo)向?qū)？苹l(fā)展，2017年國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)開始新增ICU護(hù)理?？瀑|(zhì)量指標(biāo)，其中就包括了身體約束率、APACHEII評(píng)分情況、非計(jì)劃拔管率等，這對(duì)于在僅占醫(yī)院床位數(shù)五分之一左右的ICU中身體約束使用率卻占醫(yī)院一半以上的現(xiàn)狀有著重要意義[21]。

4 結(jié)語

本研究在參與國家護(hù)理中心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系建設(shè)的同時(shí)，也積極對(duì)所在醫(yī)院患者身體約束規(guī)范化管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過收集ICU患者身體約束率、約束時(shí)長、非計(jì)劃拔管發(fā)生率，結(jié)合約束過程管理中病情評(píng)估、約束醫(yī)囑開具、約束告知、約束工具部位選擇等質(zhì)量要素，查找使用身體約束的影響因素。改進(jìn)中通過明確制度流程、提高護(hù)士身體約束認(rèn)知態(tài)度、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、督促集束化護(hù)理措施落實(shí)等，ICU患者身體約束率從34.27%下降至20.28%，明顯低于國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)收集的同期身體約束率53%，也低于梁迎潔[7]調(diào)查29個(gè)ICU得出的43.2%,保證了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，又體現(xiàn)了人文護(hù)理，值得臨床推廣。