——吳志軍 尚文涵 簡偉研 么 莉* 張海燕

住院患者跌倒是醫(yī)院內(nèi)患者不良事件之一，跌倒可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及生命的后果[1]。跌倒防范與減少跌倒致傷風(fēng)險已成為全世界共同議題，不僅是國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International, JCI)評審標(biāo)準(zhǔn)的6大患者安全目標(biāo)之一[2]，而且也是2007年-2015年中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)之一[3]?！?011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《2014優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則》均要求定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒的發(fā)生情況，跌倒發(fā)生率已經(jīng)成為評價醫(yī)院患者安全的重要指標(biāo)之一[4-5]。然而，目前跌倒相關(guān)的研究大多停留在個體醫(yī)院層面，尚缺乏多中心研究，我國住院患者跌倒發(fā)生率現(xiàn)狀未知，因此也缺乏跌倒發(fā)生率的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；诖吮尘?，本研究利用國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)，對我國三級甲等醫(yī)院跌倒發(fā)生率的現(xiàn)狀進(jìn)行描述，為各醫(yī)院質(zhì)量管理提供參考標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)。

表12014年-2017年跌倒發(fā)生例次數(shù)及跌倒傷害分級情況

年份(年)跌倒發(fā)生例次數(shù)(次)跌倒傷害分級[n(%)]無嚴(yán)重度1級嚴(yán)重度2級嚴(yán)重度3級死亡2014114404441(38.82)4049(35.39)1672(14.62)1265(11.06)13(0.11)2015139875470(39.11)4948(35.38)2014(14.40)1538(11.00)17(0.12)2016161265891(36.53)6105(37.86)2327(14.43)1779(11.03)24(0.15)2017180245774(32.04)7146(39.65)2820(15.65)2244(12.45)40(0.22)

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺上報的2014年-2017年三級甲等醫(yī)院護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)集。本研究涉及的變量有醫(yī)院所處省份，醫(yī)院實際開放床位數(shù)，住院患者實際占用床日數(shù)，跌倒發(fā)生例次數(shù)，跌倒傷害例次數(shù)，跌倒傷害嚴(yán)重度1級例次數(shù)，跌倒傷害嚴(yán)重度2級例次數(shù)，跌倒傷害嚴(yán)重度3級例次數(shù)，跌倒傷害嚴(yán)重度4級例次數(shù)。

國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù)庫要求加入平臺的醫(yī)院自行上報數(shù)據(jù)，上報數(shù)據(jù)前由原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)上報培訓(xùn)，合格后方允許加入，且上報的數(shù)據(jù)經(jīng)過地區(qū)管理員與平臺管理員審核，以保證數(shù)據(jù)的完整性和可靠性。每年參與上報的醫(yī)院數(shù)逐年增加，為保證歷年數(shù)據(jù)前后的可比性，本研究選取2014年-2017年均按要求上報的三級甲等醫(yī)院，共計490家，包含東北地區(qū)59家，華北地區(qū)75家，華東地區(qū)110家，華南地區(qū)68家，華中地區(qū)74家，西北地區(qū)36家，西南地區(qū)68家。

1.2 指標(biāo)

本研究中，跌倒定義為住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。跌倒傷害定義為患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒傷害的分級定義為：(1)無。沒有傷害；(2)嚴(yán)重度1級(輕度)。不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；(3)嚴(yán)重度2級(中度)。需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等；(4)嚴(yán)重度3級(重度)。需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；(5)死亡?；颊咭虻巩a(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。相關(guān)指標(biāo)計算公式如下：

某年住院患者跌倒發(fā)生率=年內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/年內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)×1000‰

某年住院患者跌倒傷害率=年內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/年內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)×100%

某年跌倒傷害某等級比率=年內(nèi)住院患者中發(fā)生某等級跌倒傷害例次數(shù)/年內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)×100%

1.3 統(tǒng)計方法

跌倒分級采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；跌倒發(fā)生率與跌倒傷害率不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)與上下四分位數(shù)描述。整個統(tǒng)計分析在Stata/SE 14.0中進(jìn)行。

2 結(jié)果與分析

2.1 2014年-2017年跌倒發(fā)生次數(shù)及跌倒傷害分級情況

2017年490家三級甲等醫(yī)院共發(fā)生跌倒18 024次，相比2014年增長57.55%。從跌倒傷害的分級來看，2014年跌倒未發(fā)生傷害的占比為38.82%，跌倒傷害嚴(yán)重度1級的占比為35.39%，2級占比14.62%，3級占比11.06%，死亡占比0.11%；2017年跌倒未發(fā)生傷害的占比為32.04%，跌倒傷害嚴(yán)重度1級的占比為39.65%，2級占比15.65%，3級占比12.45%，死亡占比0.22%。從變化趨勢上看，2015年后跌倒未發(fā)生傷害的占比逐年降低，跌倒造成傷害的占比逐年升高，見表1。

2.2 2014年-2017年跌倒發(fā)生率情況

2017年490家醫(yī)院跌倒發(fā)生率中位數(shù)為0.054‰，上下四分位數(shù)為0.03‰～0.087‰；華南地區(qū)跌倒發(fā)生率中位數(shù)最高，為0.07‰，上下四分位數(shù)為0.042‰～0.113‰；東北地區(qū)跌倒發(fā)生率中位數(shù)最低，為0.034‰，上下四分位數(shù)為0.011‰～0.057‰，見表2。

表22014年-2017年各地區(qū)跌倒發(fā)生率情況

地區(qū)跌倒發(fā)生率‰[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]2014年2015年2016年2017年東北0.011(0.004,0.040)0.016(0.002,0.044)0.023(0.008,0.046)0.034(0.011,0.057)華東0.042(0.026,0.072)0.053(0.028,0.085)0.061(0.030,0.099)0.064(0.036,0.097)華中0.042(0.025,0.072)0.051(0.028,0.084)0.060(0.032,0.093)0.060(0.038,0.078)華北0.030(0.016,0.056)0.038(0.019,0.065)0.041(0.025,0.071)0.040(0.025,0.071)華南0.054(0.032,0.090)0.062(0.040,0.099)0.068(0.038,0.096)0.070(0.042,0.113)西北0.033(0.010,0.055)0.046(0.020,0.067)0.040(0.019,0.067)0.052(0.033,0.070)西南0.036(0.024,0.070)0.042(0.025,0.078)0.053(0.028,0.082)0.054(0.027,0.104)全部0.038(0.018,0.067)0.046(0.022,0.077)0.048(0.026,0.082)0.054(0.030,0.087)

表32014年-2017年各地區(qū)跌倒傷害率情況

地區(qū)跌倒傷害率%[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]2014年2015年2016年2017年東北50.00(25.00,100.00)72.73(35.42,100.00)66.67(40.59,100.00)58.35(24.14,100.00)華東69.23(50.79,89.47)67.16(50.00,87.08)66.06(51.94,88.24)69.40(59.09,85.71)華中75.00(56.67,100.00)72.73(52.29,100.00)74.46(52.20,87.50)79.24(63.16,92.31)華北61.90(40.00,100.00)61.51(37.50,100.00)60.00(47.37,84.62)71.43(48.39,100.00)華南80.00(57.75,100.00)84.36(64.29,100.00)79.06(62.77,95.31)76.27(58.74,91.83)西北57.14(43.75,100.00)63.16(41.67,91.67)62.79(45.45,100.00)73.33(56.06,100.00)西南76.00(61.19,100.00)79.47(60.00,100.00)79.40(56.44,91.58)79.40(58.08,90.80)全部69.84(50.00,100.00)72.05(50.00,100.00)70.37(51.72,90.48)73.68(55.56,92.00)

從變化趨勢上看，490家醫(yī)院跌倒發(fā)生率中位數(shù)持續(xù)增長，從2014年到2017年累計增加0.016‰；東北地區(qū)增加最快，2014年到2017年累計增加0.023‰；華北地區(qū)增加較慢，2014年到2017年累計增加0.01‰。

2.3 2014年-2017年跌倒傷害率情況

2017年490家醫(yī)院跌倒傷害率中位數(shù)為73.68%，上下四分位數(shù)為55.56%～92.00%；西南地區(qū)跌倒傷害率中位數(shù)最高，為79.40%，上下四分位數(shù)為58.08%～90.80%；東北地區(qū)跌倒傷害率率中位數(shù)最低，為58.35%，上下四分位數(shù)為24.14%～100.00%，見表3。

從變化趨勢上看，490家醫(yī)院跌倒傷害率中位數(shù)2015年增加，2016年下降，2017年再增加，呈現(xiàn)交叉發(fā)展趨勢；但四分位間距呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，從2014年的50%下降到2017年的36.44%。各區(qū)域跌倒傷害率的中位數(shù)無明顯變化趨勢，華東與華中地區(qū)跌倒傷害率的四分位間距逐漸減小，其他地區(qū)跌倒傷害率四分位間距在2014年-2017年之間雖有升有降，但整體呈現(xiàn)下降的趨勢，表明跌倒傷害率指標(biāo)的變異在逐漸減小。此外，華中、華北、華南、西南地區(qū)2014年與2015年跌倒傷害率的上四分位數(shù)為100.00%，但在2016年與2017年上四分位數(shù)有所下降，表明越來越多的醫(yī)院跌倒傷害率不再為100.00%。

3 討論

3.1 我國醫(yī)院跌倒上報積極性有所提升，質(zhì)量安全文化逐步建立

2017年《中國醫(yī)院患者安全目標(biāo)》中提到主動報告患者安全事件，鼓勵醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報告事項[6]。2018年國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》中提出，要營造積極的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者安全不良事件報告制度，指定專門部門負(fù)責(zé)收集、分析和總結(jié)工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極報告不良事件，從錯誤中學(xué)習(xí)，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?？梢姡瑹o論是行業(yè)還是衛(wèi)生行政部門都開始重視患者安全事件的主動報告。

本研究發(fā)現(xiàn)，490家三級甲等醫(yī)院跌倒發(fā)生例次數(shù)逐年增加，4年增長57.55%。此外跌倒傷害率分布顯示，越來越多的醫(yī)院開始重視未發(fā)生傷害跌倒事件的上報，表明我國醫(yī)院上報跌倒不良事件的意識有所提升，質(zhì)量安全的文化正在逐步形成。

3.2 我國醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率偏低，跌倒傷害率偏高

目前，國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)的跌倒發(fā)生率的分母為住院患者數(shù)，如白鷺等[7]的研究中，全院住院患者跌倒發(fā)生率為0.047%。而本研究住院患者跌倒發(fā)生率的分母為住院患者實際占用床日數(shù)，因此此類指標(biāo)與本研究無可比性。由于患者數(shù)忽略了住院時長對跌倒發(fā)生的影響，而住院時間越長發(fā)生跌倒的風(fēng)險越高，因此采用住院患者實際占用床日數(shù)作為分母可以更客觀地衡量跌倒發(fā)生率情況。目前自行上報是了解不良事件發(fā)生的重要手段，但可能會存在漏報或不報的現(xiàn)象，從而低估不良事件的發(fā)生水平，尤其是跌倒未造成傷害的情況可能會存在不報的現(xiàn)象，為了更好地反映真實的跌倒發(fā)生率水平，在研究跌倒發(fā)生率的時候通常會給出跌倒傷害率指標(biāo)，以此來輔助判斷跌倒發(fā)生率的水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，2017年住院患者跌倒發(fā)生率為0.054‰，跌倒傷害率為73.68%。對比國內(nèi)外相關(guān)研究，國內(nèi)方面，王穎等的一個項目改善研究中，改善前后跌倒發(fā)生率為0.026/1000住院日和0.005/1000住院日[8]；劉美芹等[9]的品管圈降低住院患者跌倒發(fā)生率研究中，品管圈活動前后跌倒發(fā)生率分別為0.43‰和0.19‰；易慧等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者跌倒墜床發(fā)生率為0.13/1000住院日；李振香等[11]的一項多中心現(xiàn)狀調(diào)查研究中，綜合醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率為0.06/1000住院日，跌倒傷害率為49.01%；伍小群等[12]的研究顯示，住院患者跌倒發(fā)生率為0.2/1000住院日，跌倒傷害率為52.24%。

而國外方面，美國NDNQI(National Database of Nursing Quality Indicators)數(shù)據(jù)庫中跌倒發(fā)生率平均為3.56/1000住院日，其中26.1%造成了傷害[13]；新加坡一家醫(yī)學(xué)中心的住院患者跌倒發(fā)生率為0.82/1000住院日，其中29.3%導(dǎo)致傷害[14]；Domingue S等[15]的研究顯示，美國一家醫(yī)療中心跌倒患者中19.2%造成了傷害；澳大利亞12家醫(yī)院的24個老年病房重跌倒發(fā)生率為9.20/1000住院日[16]。在跌倒發(fā)生率方面，本研究與王穎、李振香的研究相近，但遠(yuǎn)小于劉美芹、易慧、伍小群以及國外的相關(guān)研究；跌倒傷害率方面，本研究遠(yuǎn)大于李振香、伍小群和國外的研究，表明目前我國醫(yī)院住院患者跌倒上報率仍有待提升，尤其要重視未發(fā)生傷害跌倒事件的上報。

從地域來看，東北地區(qū)的跌倒發(fā)生率中位數(shù)最低，且跌倒傷害率處于相對較低水平，表明東北地區(qū)在跌倒防控方面做得相對較好。所有區(qū)域的跌倒發(fā)生率均處于增長趨勢，表明跌倒上報意識的提高是全國性的；此外所有區(qū)域跌倒傷害率的變異在逐漸減小，說明所有區(qū)域內(nèi)部對跌倒事件上報的共識程度逐漸趨近，但目前所有區(qū)域跌倒傷害率均仍處于較高水平，表明在全國范圍內(nèi)提高跌倒防控及上報意識仍將任重而道遠(yuǎn)。

4 結(jié)語

本研究基于醫(yī)院層面的上報數(shù)據(jù)，分析了三級甲等醫(yī)院跌倒發(fā)生率的現(xiàn)狀，讓醫(yī)院有了比較參考，可以更好地指引醫(yī)院質(zhì)量的改善。由于指標(biāo)的制定與施行還處于發(fā)展階段，指標(biāo)值還不夠穩(wěn)定，因此490家醫(yī)院的數(shù)據(jù)還不足以制定醫(yī)院層面患者跌倒發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)值有待進(jìn)一步穩(wěn)定。同時，本研究缺乏科室層面的數(shù)據(jù)，因為不同類型的科室跌倒發(fā)生率存在差異，如心內(nèi)科或老年科的患者較易發(fā)生跌倒，因此本研究的結(jié)果對科室層面的參考價值有限。醫(yī)院在進(jìn)行質(zhì)量改善時更多的是以科室為單位進(jìn)行改進(jìn)，科室層面的相關(guān)結(jié)果價值更大，針對性也更強(qiáng)，因此急需科室層面的相關(guān)結(jié)果。