黃婉儀 張又祥 歐巧群 胡家奇

廣州市第一人民醫(yī)院兒科，廣州 510180

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期出現(xiàn)的代謝障礙性疾病，發(fā)生率為1%～5%［1］。近年呈逐漸增高趨勢，不僅對(duì)母體健康有著嚴(yán)重威脅，誘發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，還可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)，新生兒適應(yīng)力差，更容易患有腦部和神經(jīng)方面的疾病，先天畸形發(fā)生率較正常妊娠高8～10倍［2-3］。近年來有研究經(jīng)顱腦超聲檢查發(fā)現(xiàn)，GDM母親所生新生兒腦的結(jié)構(gòu)有別于正常同胎齡新生兒，常表現(xiàn)出不同程度的腦發(fā)育不成熟現(xiàn)象［4-5］。亦有研究指出，GDM對(duì)新生兒的生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及內(nèi)分泌系統(tǒng)可能有長期不良影響［6-8］。本研究旨在觀察GDM對(duì)早產(chǎn)新生兒大腦發(fā)育的影響，旨在為掌握GDM母親的胎兒發(fā)育情況提供更多指導(dǎo)信息，以采取科學(xué)措施控制GDM母親孕期血糖攝入量，降低新生兒腦損傷后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

采用回顧性研究。選取2017年1月至2020年12月期間廣州市第一人民醫(yī)院新生兒科病房收治的GDM母親所生早產(chǎn)新生兒為GDM組，納入45例，其中男24例，女21例，母親GDM分級(jí)為A1級(jí)23例，A2級(jí)22例；選擇同期出生、母親無GDM、胎齡與GDM組匹配的早產(chǎn)新生兒為對(duì)照組，納入45例，其中男24例，女21例。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周時(shí)行75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，符合以下任一項(xiàng)即診斷，空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L。GDM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：以《妊娠合并糖尿病診治指南》［9］作為參考標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診GDM，并分為以下2級(jí)。A1級(jí)：單純飲食控制可將血糖水平控制在正常范圍內(nèi)，A2級(jí)：需給予胰島素藥物控制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒有窒息史、患感染性疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病需呼吸支持、有影響循環(huán)功能的疾病等；（2）足月兒；（3）母親合并其他妊娠期疾病；（4）輔助生殖技術(shù)妊娠，雙胎或多胎；（5）觀察指標(biāo)不完整。

本研究已獲廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：K-2021-045-01）。

2、研究方法

通過查閱病歷記錄患兒各指標(biāo)結(jié)果。（1）一般指標(biāo)：胎齡、出生體質(zhì)量、身長、出生后5 min Apgar評(píng)分、母親年齡、分娩方式、產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素。（2）新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）評(píng)分：兩組新生兒生后7 d內(nèi)進(jìn)行NBNA評(píng)分，包括行為能力（6項(xiàng)）、主動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、被動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、原始反射（3項(xiàng)）、一般狀態(tài)3項(xiàng)，共20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，滿分為40分，36分以上為合格，反之為不合格。（3）顱腦超聲檢查：檢查儀器使用邁瑞M9全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣小探頭設(shè)置為5～9 MHz，新生兒顱腦模式，新生兒均在分娩1周內(nèi)、于安靜狀態(tài)下進(jìn)行超聲檢查，取仰臥位，通過前囟實(shí)施矢狀切面、冠狀面持續(xù)掃描檢查，對(duì)其腦整體回聲強(qiáng)弱程度、腦溝深淺程度以及側(cè)腦室旁周圍實(shí)質(zhì)回聲異常情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。（4）分析GDM組新生兒發(fā)生大腦整體回聲減低的影響因素，包括胎齡、出生體質(zhì)量、身長、出生后5 min Apgar評(píng)分、母親GDM程度分級(jí)、分娩方式以及產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素等。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組新生兒基本情況比較

GDM組胎齡、出生體質(zhì)量、身長、母親年齡、出生后5 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素、分娩方式等與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組新生兒基本情況比較

2、兩組新生兒生后7 d內(nèi)神經(jīng)行為評(píng)分分析

GDM組新生兒出生后7 d內(nèi)行為能力、主動(dòng)被動(dòng)肌張力和NBNA總分顯著低于對(duì)照組（均P<0.05），見表2。對(duì)照組NBNA評(píng)分合格率82.22%（37/45），不合格率17.78%（8/45），GDM組分別為57.78%（26/45）、42.22%（19/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。

表2 兩組新生兒的NBNA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組新生兒的NBNA評(píng)分比較（分，±s）

注：GDM組為妊娠期糖尿?。℅DM）母親所生早產(chǎn)新生兒，對(duì)照組為母親無GDM、胎齡與GDM組匹配的早產(chǎn)新生兒；NBNA為新生兒行為神經(jīng)測定

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3、兩組新生兒分娩3 d后顱腦超聲異常情況的比較

根據(jù)廣州市第一人民醫(yī)院顱腦彩超的檢查結(jié)果，兩組新生兒顱腦彩超的異常情況主要表現(xiàn)為：腦整體回聲減低、腦回增寬或變淺、側(cè)腦室旁周圍實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)3種。其中，GDM組新生兒的腦整體回聲減低率、腦回增寬率以及側(cè)腦室旁周圍實(shí)質(zhì)回聲異常率均高于對(duì)照組，但其中僅GDM組新生兒腦整體回聲減低的發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組新生兒顱腦超聲異常情況比較[例（%）]

4、GDM組新生兒腦整體回聲減低的影響因素

GDM組中發(fā)現(xiàn)腦整體回聲減低的有29例，占64.44%。以GDM組新生兒腦整體回聲減低為因變量，新生兒胎齡、出生體質(zhì)量、身長、母親年齡、分娩后5 min Apgar評(píng)分、分娩方式、母親GDM分級(jí)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量與腦整體回聲減低呈負(fù)相關(guān)，母親GDM程度分級(jí)與腦整體回聲減低呈正相關(guān)（均P<0.05）。見表5。

表5 影響新生兒腦發(fā)育異常的多元線性回歸分析（90例）

討 論

GDM屬高危妊娠，對(duì)母兒結(jié)局均有較大危害，已引起產(chǎn)科、兒科臨床的重點(diǎn)關(guān)注［10］。葡萄糖是腦細(xì)胞代謝的重要能量來源，在新生兒腦發(fā)育中具有重要作用［11-12］。GDM患者血糖代謝異常可導(dǎo)致大量葡萄糖經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成胎兒期內(nèi)胰島素分泌量異常增高，加快新生兒的生長發(fā)育，同時(shí)胎兒期高胰島素水平還可誘發(fā)新生兒低血糖，影響腦細(xì)胞代謝，從而導(dǎo)致低血糖腦病的發(fā)生，甚至引發(fā)早產(chǎn)［13-14］。此外，還有研究指出，GDM患者體內(nèi)的微血管病變也與新生兒腦發(fā)育密切相關(guān)，微血管病變可致血管基底膜增厚，引起血管腔狹窄，胎盤、子宮血流量降低，從而引發(fā)胎兒缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦發(fā)育成熟欠佳，甚至損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能［13］。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者所生新生兒，腦發(fā)育不成熟現(xiàn)象較多見，在住院GDM所生新生兒中占8.3%，且這一現(xiàn)象在早產(chǎn)新生兒中更為常見。故臨床開始重視GDM對(duì)早產(chǎn)新生兒腦發(fā)育的影響，早期診斷檢查可減少后遺癥的發(fā)生［16］。

NBNA評(píng)分是一種臨床常用于評(píng)價(jià)新生兒腦損傷的檢查方法，可全面、客觀、系統(tǒng)地反映新生兒神經(jīng)發(fā)育情況，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷，以便早期干預(yù)，防治傷殘，被視為高危兒后遺癥早期預(yù)測敏感指標(biāo)［17-19］。本研究中發(fā)現(xiàn)，GDM組新生兒出生后7 d內(nèi)NBNA總分、行為能力以及主動(dòng)被動(dòng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示GDM組新生兒存在腦發(fā)育異常情況情況，主要表現(xiàn)在神經(jīng)行為發(fā)育方面的異常。而行為能力以及主動(dòng)被動(dòng)肌張力被認(rèn)為是造成疾病時(shí)新生兒神經(jīng)行為得分低下的主要原因［20］。

超聲是目前臨床中用于胎兒和新生兒檢查的常用影像學(xué)檢查方式，畫面直觀，無創(chuàng)傷，非常有利于觀察新生兒的生長發(fā)育狀況［21-23］。張歡等［24］對(duì)240例足月順產(chǎn)新生兒開展的顱腦超聲檢查研究中發(fā)現(xiàn)，GDM母親所生新生兒腦結(jié)構(gòu)與正常新生兒不同，存在不同程度的腦發(fā)育不成熟現(xiàn)象，表現(xiàn)為腦室增大、腦回寬、腦實(shí)質(zhì)回聲細(xì)膩均勻減低等，且妊娠期間血糖控制良好的母親所生新生兒腦實(shí)質(zhì)回聲優(yōu)于血糖控制不良的母親所生新生兒。本研究中GDM組新生兒腦整體回聲減低的發(fā)生率顯著升高，證實(shí)GDM對(duì)早產(chǎn)新生兒大腦發(fā)育有影響。

進(jìn)一步行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量與腦整體回聲減低呈負(fù)相關(guān)，母親GDM程度分級(jí)與腦整體回聲減低呈正相關(guān)。沈力等［25］對(duì)上海市3家婦幼保健院進(jìn)行保健體檢的603例高危兒的神經(jīng)發(fā)育情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在控制混雜因素后，經(jīng)logistics回歸分析亦發(fā)現(xiàn)低出生體質(zhì)量兒是腦功能發(fā)育異常的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榈统錾w質(zhì)量兒胎齡小，各器官發(fā)育多不成熟，尤其是腦部功能，缺血缺氧、感染、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差、壓力被動(dòng)性腦循環(huán)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不完善等多方因素均可影響腦發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)說明腦的異常和早產(chǎn)低體質(zhì)量相關(guān)，但目前并無文獻(xiàn)支持GDM的低體質(zhì)量兒腦發(fā)育更差，因此還需進(jìn)一步開展更多研究分析新生兒體質(zhì)量與GDM的相關(guān)性。而需給予胰島素藥物治療的高GDM程度分級(jí)母親所生新生兒腦整體回聲減低的發(fā)生率高于飲食控制的低GDM程度分級(jí)母親所生新生兒［26］。這說明產(chǎn)婦血糖水平與新生兒腦發(fā)育成熟的程度呈負(fù)相關(guān)，筆者推測這一現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與胎兒腦內(nèi)神經(jīng)元突起形成較少、DNA與磷脂含量減少、水含量增加等發(fā)育情況有關(guān)。因此，需重視GDM母親的血糖控制水平，減少早產(chǎn)新生兒腦發(fā)育異常的可能性，提高新生兒腦發(fā)育成熟度。

綜上所述，GDM可能導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒腦發(fā)育成熟欠佳，新生兒NBNA評(píng)分和顱腦超聲檢查可較為準(zhǔn)確地評(píng)估新生兒腦發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)指導(dǎo)早期診斷及干預(yù)治療具有重要意義。但本研究也存在一定不足，如研究樣本量較小、研究病例局限均為早產(chǎn)兒，還需后續(xù)開展更多大樣本的研究進(jìn)一步深入分析。