【摘要】床邊教學的核心理念是讓學生早接觸臨床，以培養(yǎng)學生臨床思維能力。床邊教學病案教學法其核心是由臨床醫(yī)師擔任教師。在真實的醫(yī)療環(huán)境中，以真實的病例為病案，在臨床醫(yī)師的指導下，鍛煉學生的臨床思維能力，以提高辨證論治水平。該教學法適用于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才。

【關(guān)鍵詞】病案教學法 ?中醫(yī)內(nèi)科學 ?應(yīng)用與體會

【中圖分類號】R2-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）18-0136-01

中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)學臨床骨干課程，具有很強的實踐性，其培養(yǎng)目標是鍛煉學生正確的中醫(yī)臨床診斷方法和思維模式，要求學生能夠?qū)⑺鶎W的知識和技能應(yīng)用的病人身上。目前中醫(yī)內(nèi)科學主要采取的教學方法還是以課堂教學為主。大部分是在第三、四學期進行講授中醫(yī)內(nèi)科學，然后實習期間才真正接觸臨床和病人。由于理論學習和臨床實習是分開的，許多學生反映到臨床時很多知識已經(jīng)忘記，且由于對臨床實習較陌生，很多學生實習失去目標[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維能力，使其能夠在工作時熟練運用中醫(yī)理論知識從事臨床工作是中醫(yī)院校教學改革的熱點。

床邊教學（bedside teaching）是目前醫(yī)學教學改革的重要創(chuàng)新，其關(guān)鍵是讓學生早接觸實踐。床邊教學的核心思想就是在學生完成必要的醫(yī)學基礎(chǔ)教育之后，學生在教學醫(yī)院由臨床醫(yī)師擔任授課教師，學習臨床課程，同時參與臨床實踐。我院內(nèi)科學教研組承擔南京中醫(yī)藥大學5年制本科生床邊教學改革迄今已有5年。在床邊教學過程中始終采用真實的病案教學法，體現(xiàn)床邊教學優(yōu)勢之處，使學生受益頗多，取得了一定的教學成果?，F(xiàn)將床邊教學應(yīng)用病案教學法體會報道如下：

一、堅持選擇真實的病案

案例式教學（case teaching method）是美國哈佛大學在20世紀20年代首創(chuàng)的，是一種以培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型和實用型人才為目的的重要教學方法，在國際上各教育領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。

傳統(tǒng)案例式教學中病案主要由教研室老師收集典型的病案資料，包括病歷、實驗室檢查、影像學資料、醫(yī)囑，手術(shù)記錄等等，作成一個案例。在課堂上提供給學生，讓學生閱讀之后，由教師指導學生進行案例分析。但是這些文字，圖像資料與臨床實際情況還是有差距。真實的臨床病案是床邊教學的精髓所在。著名加拿大醫(yī)學家William Osler（1849-1920年）進一步強調(diào)了床邊教學的重要性，他呼吁：“No teaching without a patient for a text，and the best is that taught by the patient himself”（最好的學習是通過病人來教而不是沒有病人的教科書）。我院床邊教學的病案選自病區(qū)的住院病人。堅持在真實的醫(yī)療環(huán)境中鍛煉學生臨床思維能力。病案選擇標準按照教學大綱中規(guī)定的病種為主。同時兼顧少見病和罕見病，以拓寬學生臨床經(jīng)驗。病案的選擇既要符合臨床教學要求，具有典型性、代表性，同時又要考慮到學生的學情，不能太復(fù)雜。

二、床邊教學中病案教學法的時機

目前我院中醫(yī)內(nèi)科學課程安排為：每周兩次理論授課，每次四節(jié)課，在同一周安排兩個下午進行床邊實踐教學。一次床邊教學時間為兩小時，通常選擇2-3個病案進行教學。本教研室要求授課老師在課堂上講的章節(jié)，必須在同一周帶學生到病區(qū)進行床邊教學。即授課教師講了什么病種，就在接下來的床邊教學中觀摩該病種病例。學生課堂理論授課和臨床實踐緊密結(jié)合，極大的鞏固了知識的記憶，同時培養(yǎng)了學生臨床思維能力。

三、床邊教學中病案教學法具體應(yīng)用方法

第一步：教師在課堂授課之時即告知學生，在接下來的床邊教學過程中將會接觸到什么樣病例。要求學生課后復(fù)習相關(guān)疾病知識點，為床邊教學做準備。第二步：學生分為數(shù)個小組，分配到床邊教學的病區(qū)。在病區(qū)示教室中由授課老師簡要介紹床邊教學步驟，并再次復(fù)習病案所涉及的知識點。告訴學生在接觸臨床真實病案時需要重點觀察細節(jié)，如：患者神態(tài)、面色、舌苔、脈象等情況，并注意觀察老師在接診患者的時候問診，查體等方面的技巧。第三步：由授課老師帶領(lǐng)學生來到病人面前，先由老師示范中醫(yī)四診方法，再由學生獨立進行四診資料的收集。同時老師要觀察學生操作情況，及時指出錯誤之處。第四步：回到示教室，讓學生根據(jù)收集到的四診資料，根據(jù)課本上理論知識，完成對該病案的辨證論治。之后由授課老師對學生的診斷治療情況進行點評，糾正錯誤之處，包括四診采集方法、辯證思路，診斷治療是否完善。告知學生該病案在診斷要點，鑒別診斷以及治療方面值得注意之處。引導學生討論自己診治方面心得體會，并指導學生記錄病案，及心得體會。在教學活動中堅持以學生為中心，采用啟發(fā)式、討論示、參與型教學活動。

四、床邊教學中病案教學法應(yīng)用效果體會和問題分析

案例教育發(fā)符合“最近發(fā)展區(qū)理論”，學生能夠通過自身努力完成“現(xiàn)實發(fā)展水平”，在教師的引導和幫助下達到“潛在發(fā)展水平”，最終高效地促進學生的發(fā)展水平[2]。床邊教學病案教學法較單純的課堂授課，更能激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動學習的主觀能動性，培養(yǎng)了獨立分析問題的能力、解決問題的能力，提高了中醫(yī)的臨床辨證論治水平、病案書寫水平，溝通能力以及團隊協(xié)作能力。床邊教學中病案教學法非常適合培養(yǎng)中醫(yī)實用型人才。

床邊教學中病案教學法對授課教師要求很高。床邊教學中病案教學法的執(zhí)行者是教師，但不同與大學的教研室老師。我院中醫(yī)內(nèi)科學教研室堅持授課教師為臨床一線醫(yī)生原則。只有臨床一線醫(yī)生，才會熟悉病區(qū)有哪些可以作為教學病案的病例，才能在床邊教學過程中傳授臨床思維模式，臨床經(jīng)驗。要成為一名合格的授課教師同時還要求教學經(jīng)驗豐富，能夠運用各種教學方法完成教學任務(wù)。在組織病案教學過程中能夠引導、組織學生進行案例分析，并能夠發(fā)現(xiàn)學生錯誤之處，并且給予指正。所以床邊班教學對授課教師的要求非常高，也促使教師需要不斷學習，提高自身的綜合素質(zhì)。

在教學工作中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先是教師問題。床邊班教學老師既是臨床一線醫(yī)生，同時也是授課教師。臨床工作往往牽扯了教師很多精力。同時醫(yī)生接受的教育學方面培訓較少，教學水平參差不齊。所以師資匱乏，嚴重影響了床邊教學工作的開展。其次是學生問題。我國大學生多數(shù)習慣于填鴨式教育，學習積極主動性差，分析問題、解決問題能力偏低。床邊教學病案教學法要求學生改變學習習慣，主動去探索問題、分析問題、解決問題。很多學生開始不適應(yīng)這種學習方法，就更需要教師在病案教學中不斷引導、鼓勵學生，積極參與到臨床實踐中來。

床邊教學病案教學法開展時間較短，在我國各大中醫(yī)院中開展得也不是很普遍。在這個期間還需要我們不斷摸索、不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷的提高教學質(zhì)量。

參考文獻：

[1]李穎，趙東暉，陳啟仲等.臨床實踐教學的困境與思考[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009（7）：134-135.

[2]張向榮，李尤，孟絢等.案例教學法在內(nèi)科學教學中的經(jīng)驗總結(jié)[J].新疆醫(yī)科大學學報，2016（3）：384-386.

作者簡介：

李振宇（1979.01-），男，連云港市中醫(yī)院腎病科主治中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學講師，研究方向：中西醫(yī)內(nèi)科學臨床及教學工作。