韓琳紅 邢繼平 耿立群

【摘 要】目的：探討醫(yī)保總額預付制對大型公立醫(yī)院服務質(zhì)量的影響。方法：收集2017年到2018年北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2個連續(xù)年度的醫(yī)保與績效報表數(shù)據(jù)，記錄醫(yī)療與服務質(zhì)量情況。結(jié)果：2017年到2018年，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)例數(shù)不斷增長，門急診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、醫(yī)療總費用都增幅比較大;醫(yī)保門急診費用、住院費用與總費用都呈上升趨勢，但是占比總費用無顯著上升。結(jié)論：醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，醫(yī)保總額預付制的實施給醫(yī)院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;總額預付制;大型公立醫(yī)院;服務質(zhì)量

Abstract：Objective To explore the impact of the total medical insurance prepayment system on the service quality of large public hospitals.Methods： From 2017 to 2018 years， the data on medical insurance and performance reports were collected， recorded the medical and service quality.Results： From 2017 to 2018， the number of emergency visits， the number of discharged patients， and the number of hospitalized patients in Beijing pinggu hospital of TCM were increased continuously.The emergency medical expenses， hospitalization expenses， and total medical expenses were increased significantly.And the medical insurance， emergency costs， and hospitalization expenses were showed significant increased in total expenses， but there were no significant increasedin the total cost.Conclusion： The medical insurance system is an important part of China's social security system.The implementation of the total medical insurance prepayment system has brought some positive impacts to the hospital， and it also has certain negative impacts in order to adapt to the in-depth development of national medical reform.

Key words： Medical insurance; total prepayment system; large public hospitals; quality of service

【中圖分類號】R327【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11--01

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展與人均收入的增加，醫(yī)療保險參保率大幅提高，在改善人民醫(yī)療體驗的同時，也使得我國醫(yī)療保險基金支出存在超出籌集速度的傾向[1]。為此醫(yī)保改革的方向不僅要保持醫(yī)療保險基金收支平衡，也要利用經(jīng)濟杠桿預防不合規(guī)診斷行為或提供過渡醫(yī)療服務行為，保證居民醫(yī)療費用的合理支付，控制醫(yī)療費用的不合理增長，從而保證醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性發(fā)展[2]。醫(yī)?？傤~預付制是由醫(yī)保管理部門確定某一衛(wèi)生機構(gòu)一定時期內(nèi)醫(yī)療保險支出的總額預算，實行結(jié)余留用，超支分擔的結(jié)算方式[3]。從發(fā)展進程上分析，2011年起人力資源和社會保障部鼓勵地方探索總額預付的支付方式，后面又提出在全國范圍內(nèi)推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。其應用目的是通過采用醫(yī)院風險分擔機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務效率、控制醫(yī)療服務成本，抑制供方誘導需求，探索醫(yī)保支付的收支平衡，但是在實際應用中也存在一定的不足與缺陷[4-5]?？傤~預付是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費用的同時，也引發(fā)了醫(yī)院的反彈。本文具體探討了醫(yī)?？傤~預付制對北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務質(zhì)量的影響，希望為完善北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的總額預付制具有借鑒意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年到2018年北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2個連續(xù)年度的醫(yī)保與績效報表數(shù)據(jù)，主要研究指標包括醫(yī)療費用、醫(yī)療工作量、醫(yī)療服務效率等。

1.2 調(diào)查方法 利用Excel 2017軟件錄入報表信息，建立數(shù)據(jù)庫;利用SPSS 22.00軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體醫(yī)療業(yè)務量情況 2017年以來，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)例數(shù)不斷增長，其中門急診人次每年同比增幅為11.3%和13.2%，出院人數(shù)同比增幅為13.2%、15.5%，住院患者手術(shù)例數(shù)同比增幅為13.2%、11.1%。

2.2 總體醫(yī)療費用情況 2017年以來，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、醫(yī)療總費用都增幅比較大，醫(yī)療總費用同比增長分別為12.5%、13.2%，住院醫(yī)療費用同比增長分別為11.9%、13.8%，門急診醫(yī)療費用同比增長分別為11.7%、12.3%。

2.3 醫(yī)保醫(yī)療費用情況 2017年到2018年，醫(yī)保門急診費用同比增幅分別為11.0%、13.8%;醫(yī)保住院費用同比增幅分別為9.4%、14.2%，醫(yī)?？傎M用、同比增幅與占總費用比見表1。

3 討論

醫(yī)療保險付費方式是指醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務后，醫(yī)保管理部門作為第三方付費者，代表參?；颊呦蜥t(yī)院支付所發(fā)生的費用的方式。當前醫(yī)療保險付費方式有按服務項目付費、按病種付費、定額付費、總額預付、按疾病診斷分組付費等。其中醫(yī)療保險付費總額預付制具有結(jié)算方便、控費效果顯著、管理效率高等優(yōu)點[6]。其具體應用特點包括以下幾個方面：（1）醫(yī)療機構(gòu)上一年度的實際醫(yī)保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫(yī)保預算總額。（2）如果該支付額低于事先確定的額度，結(jié)余部分按事先約定比例歸醫(yī)院;如果超支，超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)分擔。（3）按照項目計算每個患者的醫(yī)療費用，并且按照這個計費方式和標準與患者計算醫(yī)療費用，也依然按照這個方法計算醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)藥費用。（4）各定點醫(yī)療機構(gòu)獲得的醫(yī)保預付總額，一般是根據(jù)各醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)，按照一定的增長率計算確定。（5）按照“以收定支”的原則，確定本年度醫(yī)保基金支付總規(guī)模。這種付費方式既不像傳統(tǒng)的“按項目付費”制度那樣嚴重缺乏控費激勵，同時又不像標準的總額預付制那樣，各定點醫(yī)療機構(gòu)的最優(yōu)選擇是超支，賦予了醫(yī)療機構(gòu)過強的控費激勵，引致明顯的推諉和篩選患者現(xiàn)象，這一方面使醫(yī)療機構(gòu)當年度能夠拿到最多的醫(yī)保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫(yī)保預付額度。

但是在實際應用中可損害醫(yī)務工作者積極性，醫(yī)院也容易推諉重癥患者，選擇輕癥者。不過北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在近幾年醫(yī)保醫(yī)療業(yè)務量增長說明總額預付制的實施沒有影響到醫(yī)保業(yè)務量的增長，但是對醫(yī)療服務質(zhì)量的影響還需要繼續(xù)探討。醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)?；疬M行總額控制的總體方向是對的，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫(yī)保基金有限，無法滿足醫(yī)療機構(gòu)報銷全部醫(yī)療費用的要求。但沒有獎懲有序的機制制約，沒有進行科學合理的計算與測定，總量控制就會“降級”為管理部門弊端畢露、簡單粗疏的“一刀切”。

本研究顯示在保持其他條件一致的情況下，醫(yī)?？傤~預付制的實施確實能夠減少不合理支出，也能夠在一定程度上有助于降低患者的醫(yī)療開支。降低平均住院日，從而達到控制醫(yī)療均次費用、提高經(jīng)營效益的目的[7-8]。同時從調(diào)查結(jié)果顯示，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的人均費用保持穩(wěn)定且低于全市平均水平，費用控制意識顯著增強。住院醫(yī)療費用高速上漲態(tài)勢得到有效控制?？傤~預付的支付制度促使醫(yī)院調(diào)整醫(yī)院運行模式，由外延式擴張向內(nèi)涵發(fā)展，從成本核算和績效管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類體系管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和監(jiān)督機制建設等方面不斷完善內(nèi)部管理，提高市場競爭力[9-10]。不過醫(yī)保預算總額費用有待進一步控制，特別是由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性以及醫(yī)?；鹂傤~標準的限制，患者對醫(yī)療服務的滿意度降低，醫(yī)生無法滿足所有患者的所有要求，導致醫(yī)患關(guān)系緊張，存在一定的隱患[11]。并且由于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，醫(yī)院需要承擔超過總額預付標準以上的部分費用[12]。為此醫(yī)保管理部門要制定更為合理的總額預算核定方法，科學制定年度預算，避免醫(yī)療服務供給的不合理增長，保證醫(yī)療機構(gòu)和患者的利益[13]。醫(yī)院也可根據(jù)實際情況調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，發(fā)揮“日間手術(shù)”、推進臨床路徑的管理;合理利用各級醫(yī)療資源;加強醫(yī)保政策的培訓，加快信息化步伐，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，保障醫(yī)院的正常運行。當前人力資源和社會保障部已經(jīng)要求各地醫(yī)保管理機構(gòu)必須在今年內(nèi)全部上線智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保部門通過智能系統(tǒng)走進醫(yī)生工作站，通過與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接來實現(xiàn)按病種付費。并且控費并不是降費，而是減少不必要的支出，目的是激勵醫(yī)療機構(gòu)主動抑制過度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費用沒有超過預算，社保部門按預算會將節(jié)余部分作為獎勵進行支付。

總之，醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，醫(yī)?？傤~預付制的實施給醫(yī)院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響，但是需要積極改革，以適應國家醫(yī)療改革的發(fā)展。

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