吳越

【摘要】中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展較晚，需要積極借鑒國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)的優(yōu)秀發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。因此，本文著重分析中國(guó)內(nèi)地與香港醫(yī)療保險(xiǎn)在保障類型、醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)產(chǎn)品方面的不同，并發(fā)現(xiàn)差異存在的原因是兩地保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)理念、醫(yī)療水平和民眾保險(xiǎn)理念的不同。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 中國(guó)內(nèi)地 香港

一、引言

目前，中國(guó)內(nèi)地保險(xiǎn)市場(chǎng)被公認(rèn)為全球最具有增長(zhǎng)潛力的市場(chǎng)，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，自然也成為了世界保險(xiǎn)業(yè)巨頭激烈爭(zhēng)奪的市場(chǎng)目標(biāo)。但由于中國(guó)內(nèi)地保險(xiǎn)市場(chǎng)起步晚，而香港的保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)十分成熟。將中國(guó)內(nèi)地與香港醫(yī)療保險(xiǎn)作對(duì)比分析，有利于更好地借鑒香港醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

二、中國(guó)內(nèi)地與香港醫(yī)療保險(xiǎn)的差異

（一）保障類型

醫(yī)療保障類型區(qū)分社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)，二者的主要區(qū)別在于社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家或企業(yè)對(duì)個(gè)人的醫(yī)療和養(yǎng)老的一種福利體現(xiàn)，是強(qiáng)制性的，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種個(gè)人行為，是自愿的。中國(guó)內(nèi)地的社會(huì)保險(xiǎn)包含職工社保，城居醫(yī)保和新農(nóng)合，已實(shí)現(xiàn)覆蓋絕大多數(shù)居民。商業(yè)保險(xiǎn)方面，中國(guó)內(nèi)地尚處在發(fā)展階段，還存在許多不完善，中國(guó)內(nèi)地現(xiàn)階段的醫(yī)療保障類型還是以社會(huì)保險(xiǎn)為主。

由于香港公立醫(yī)院的收入約92%由政府撥款，公眾看病費(fèi)用十分優(yōu)惠，這在某種形式上起到了社會(huì)保險(xiǎn)的作用，因此在香港并不存在政府專門規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)。相反，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在香港發(fā)展十分迅速，其保險(xiǎn)深度及保險(xiǎn)密度均處于世界領(lǐng)先地位，甚至越來越多的內(nèi)地居民選擇到香港購(gòu)買保險(xiǎn)。

（二）醫(yī)療費(fèi)用

近年來，中國(guó)內(nèi)地門診和醫(yī)院住院病人均醫(yī)藥費(fèi)用都在逐年增加。那么，在中國(guó)內(nèi)地醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例又如何呢？實(shí)際上，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例也有所差異。以上海醫(yī)保的門急診為例，根據(jù)年齡和醫(yī)院的不同，報(bào)銷比例分為三個(gè)等級(jí)，分別為65%，60%和50%。正是由于社保存在這樣的漏洞，越來越多的人選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

香港的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)種類主要有三種，包括公眾收費(fèi)一符合資格人士，非符合資格人士和私家服務(wù)收費(fèi)。符合資格人士醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于非符合資格人士，而香港居民購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的原因主要是公共福利帶來劣質(zhì)的醫(yī)療福利，如人們看病需要提前預(yù)約還要排很長(zhǎng)的隊(duì)。因此為享受更好的醫(yī)療服務(wù)，有能力的香港居民會(huì)選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，尋求私人醫(yī)院更好的服務(wù)。

（三）保險(xiǎn)產(chǎn)品

內(nèi)地與香港的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品差距主要表現(xiàn)在疾病定義、目標(biāo)客戶、保費(fèi)保額和不可抗辯條款上。第一，疾病定義不同。如對(duì)心肌病的定義，內(nèi)地要求心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之Ⅳ級(jí)。而香港僅要求其達(dá)到分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之Ⅲ或Ⅳ級(jí)。第二，客戶分類不同。中國(guó)保險(xiǎn)公司的目標(biāo)客戶群體分類較為寬泛，細(xì)分程度低，比如僅在宏觀上分為社會(huì)醫(yī)療保障保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類等。而香港對(duì)受保人群的細(xì)分則更加明顯，針對(duì)性更強(qiáng)，也更為人性化。第三，保額和保費(fèi)不同。在中國(guó)內(nèi)地成年人就算有錢也很難買到高額保障，且兒童保單受很大的限制。而在香港投保人如果能提出適當(dāng)?shù)慕】蹬c財(cái)力報(bào)告，一般沒有特殊限制。如果父母投保相對(duì)較高的保額，則其未成年子女也能夠買到高額保險(xiǎn)。第四，不可抗辯條款的差異。國(guó)內(nèi)的不可抗辯條款，主要是為了限制保險(xiǎn)公司的權(quán)力，保護(hù)消費(fèi)者。反觀香港，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)自己的理解和需要，對(duì)不可抗辯條款進(jìn)行一些調(diào)整。

三、中國(guó)內(nèi)地與香港醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在差異的原因

（一）兩地保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境不同

兩地市場(chǎng)對(duì)外資的開放程度存在很大差異。香港的保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)外國(guó)保險(xiǎn)業(yè)提供的市場(chǎng)準(zhǔn)入采用開放原則，充分開放外資進(jìn)入本地保險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)外資保險(xiǎn)人基本上給予國(guó)民待遇。而內(nèi)地目前對(duì)外資僅開放財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)壽險(xiǎn)則有相關(guān)限定，即合資壽險(xiǎn)公司中外資持股不能超過50%。對(duì)壽險(xiǎn)業(yè)的外資準(zhǔn)入限定導(dǎo)致了中國(guó)內(nèi)地醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不充分競(jìng)爭(zhēng)，從而限制了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

（二）保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)理念，企業(yè)文化內(nèi)涵不同

香港的保險(xiǎn)業(yè)采取混業(yè)監(jiān)管模式，保險(xiǎn)中介人會(huì)根據(jù)客戶的特點(diǎn)與需求進(jìn)行個(gè)人理財(cái)保障綜合服務(wù)，為客戶提供更加專業(yè)化、人性化的服務(wù)。此外，香港地區(qū)更注重對(duì)中介人素質(zhì)的監(jiān)管，中介人違規(guī)行為較少，整體服務(wù)水平高。內(nèi)地保險(xiǎn)業(yè)重銷售、輕服務(wù)，欠缺專業(yè)化、人性化的服務(wù)，而且內(nèi)地把業(yè)績(jī)考核放在首位，違規(guī)銷售和理賠難等事件頻發(fā)，導(dǎo)致行業(yè)形象低下。這在一定程度上使消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)人員產(chǎn)生了排斥心理，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)公司在中國(guó)民眾中開拓市場(chǎng)。

（三）醫(yī)療水平不同

香港醫(yī)療水平、醫(yī)治環(huán)境整體優(yōu)于內(nèi)地。除此之外，在中國(guó)內(nèi)地看病時(shí)大夫檢查診斷生硬簡(jiǎn)單，整個(gè)過程非常復(fù)雜。而且，內(nèi)地的住院計(jì)劃只能理賠在內(nèi)地的醫(yī)院住院，而香港的住院計(jì)劃可以理賠在全球的醫(yī)院住院。在中國(guó)內(nèi)地看病的繁瑣步驟必然會(huì)導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用，而社會(huì)保險(xiǎn)卻不能夠完全起到轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的作用，這也一定程度上促進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)近些年在中國(guó)內(nèi)地的發(fā)展。

（四）民眾的保險(xiǎn)理念不同

香港人對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)度比較強(qiáng)，買保險(xiǎn)把重點(diǎn)放在保障上，并不在乎保單是否能保值增值。內(nèi)地老百姓的保險(xiǎn)觀念則相對(duì)有限，一方面沒認(rèn)清保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)，在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)更為關(guān)注分紅或增值，另一方面對(duì)保險(xiǎn)保障的生老病死等問題也存在排斥情緒，這樣就導(dǎo)致保障型保險(xiǎn)產(chǎn)品在大眾中的被接受度有限，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的又好又快發(fā)展。

四、總結(jié)

香港保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展歷史悠久，而內(nèi)地相較而言的時(shí)間沉淀不夠，因此中國(guó)內(nèi)地應(yīng)當(dāng)積極借鑒香港保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，著重改善國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)的環(huán)境，通過簡(jiǎn)化看病流程來降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，采取多途徑改善保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念和民眾的保險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。唯有不斷改善國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，才能夠真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民保障的重要作用。