白強(qiáng)民，張春和，秦華萍，薛 韻，郭付祥，王定國，黃子彥，李焱風(fēng)

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，并易導(dǎo)致下尿路癥狀（LUTS），對(duì)老年男性健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）可存在于一生的各個(gè)階段，主要表現(xiàn)以會(huì)陰、睪丸及少腹部疼痛，排尿不暢，精神狀態(tài)欠佳為主，其緩慢的發(fā)病過程、頑固的病情特性、反復(fù)發(fā)作難以治愈的臨床特點(diǎn)常常對(duì)患者造成了嚴(yán)重的身體及心理影響。此二者是男性患者普遍發(fā)生的前列腺疾病。對(duì)于BPH合并慢性前列腺炎的診斷需以癥狀為線索，體征為指導(dǎo)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行判斷。近年來，由于對(duì)BPH合并CP發(fā)病機(jī)理研究的逐漸深入，其臨床有效率明顯提高。然而，目前對(duì)于BPH合并CP，中醫(yī)學(xué)尚無統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療規(guī)范。本研究旨在調(diào)查分析BPH合并CP的中醫(yī)證候要素，對(duì)BPH合并CP中醫(yī)證候的分布規(guī)律進(jìn)行初探，為今后制定或完善BPH合并CP的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)提供一定的依據(jù)。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為云南省中醫(yī)醫(yī)院男科門診及住院部就診且年齡在45～70歲的前列腺增生癥患者，收集2018年9月至2019年9月之間符合病例調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的有效病例680例，其中合并慢性前列腺炎382例。

1.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]的BPH及CP中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》擬定：（1）濕熱下注證：主癥：尿頻、尿急、尿痛；次癥：尿道有白色分泌物且有灼熱感，尿不盡，陰囊潮濕；舌脈：舌質(zhì)紅且苔黃或黃膩，脈滑。（2）氣滯血瘀證：主癥：會(huì)陰部、小腹部、外生殖器區(qū)、恥骨上區(qū)、腰骶和肛門周圍有疼痛或墜脹感；次癥：尿頻，尿等待，尿不盡，尿后滴瀝，尿刺痛；舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或弦。（3）肝腎陰虛證：主癥：腰膝部感酸痛，小腹部感脹痛，五心煩熱，頭暈眼花；次癥：小便短赤，遺精，或陽痿早泄；舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)或沉細(xì)。（4）腎陽不足證：主癥：畏寒肢冷，腰膝酸痛；次癥：尿頻，尿等待，尿無力，尿后滴瀝，精神萎靡，陽痿，或早泄；舌脈：舌淡苔白或薄白，脈沉或沉遲。具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各證型2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈象者即可辨證成立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在45～70歲；（2）前列腺增生癥合并慢性前列腺炎者；（3）符合上述辨證標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在上述范圍之外者；（2）無法合作者，如精神病患者；（3）對(duì)藥物過敏或不耐受者；（4）合并有前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病者；（5）有盆腔外科手術(shù)或外傷史者；（6）非藥物療法適應(yīng)癥者；（7）正在服用可能影響膀胱功能的藥物。

1.5 研究方法

1.5.1 證候調(diào)查表的制作 《前列腺增生癥合并慢性前列腺炎證候?qū)W調(diào)查表》參照第10版新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）及相關(guān)文獻(xiàn)制定；中醫(yī)體質(zhì)分類與判定參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)在內(nèi)的9種體質(zhì)類型。

1.5.2 調(diào)查方法 對(duì)BPH合并CP的患者采用《前列腺增生癥合并慢性前列腺炎證候?qū)W調(diào)查表》，由專業(yè)的中醫(yī)或中西醫(yī)男科醫(yī)師，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查并作質(zhì)量控制。調(diào)查內(nèi)容主要分為5項(xiàng)：①一般情況；②主訴及癥狀；③病史；④體征；⑤實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查。一般情況主要包括患者的姓名、年齡、從事行業(yè)、自身體質(zhì)、居住地氣候環(huán)境、受教育程度等；病史主要包括現(xiàn)現(xiàn)病史、既往史、婚育史和性生活史、用藥史（有無藥物過敏）、生活習(xí)慣等；癥狀包括BPH合并CP出現(xiàn)的全身癥狀和局部癥狀；體征包括中醫(yī)四診所得及其他體格檢查為陽性的體征。根據(jù)四診結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，辨證標(biāo)準(zhǔn)參照第10版新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）相關(guān)內(nèi)容制定。對(duì)回收的調(diào)查表建立數(shù)據(jù)庫，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、歸類。

1.5.3 質(zhì)量控制 ①被調(diào)查者認(rèn)真選擇或填寫調(diào)查表內(nèi)容；②避免誘導(dǎo)因素；③調(diào)查表內(nèi)容被選擇或填寫70%以上視為有效，未達(dá)70%為無效；④提前與被調(diào)查者溝通，保證調(diào)查情況真實(shí)；⑤根據(jù)被調(diào)查者的資料和有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分型；⑥數(shù)據(jù)搜集客觀廣泛，嚴(yán)格按照相應(yīng)的方法統(tǒng)計(jì)分析，確保結(jié)果真實(shí)。

1.5.4 數(shù)據(jù)處理與分析 調(diào)查結(jié)束后，運(yùn)用SPSS 23.0軟件包對(duì)調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用描述性分析、相關(guān)系數(shù)r、構(gòu)成比等方法統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡 382例BPH合并CP患者其就診率高峰在45～65歲之間，二者構(gòu)成比之和為91.37%。該年齡段的患者前列腺炎的發(fā)生率較高，可能與工作等原因久坐或性生活相對(duì)較頻有關(guān)，說明該年齡段BPH就診的患者群中有合并CP的可能性。見表1。

表1 患者年齡構(gòu)成

2.2 體質(zhì) 382例BPH合并CP患者以實(shí)性體質(zhì)居多，其中氣滯血瘀最多（47.12%），濕熱質(zhì)次之（10.47%），特稟質(zhì)最少（2.62%）。見表2。

表2 患者體質(zhì)構(gòu)成

2.3 泌尿生殖系癥狀 BPH合并CP患者最常見的泌尿生殖系癥狀為尿頻（85.34%）、尿等待（75.65%）、恥骨上區(qū)疼痛（60.21%）；而出現(xiàn)尿末白濁（8.44%）的可能性最?。辉谛怨δ苷系K方面出現(xiàn)陽痿（50.26%）、早泄（20.42%）。見表3。

表3 患者泌尿生殖系癥狀頻率

2.4 舌象 382例BPH合并CP患者以舌質(zhì)紫黯（71.99%）為主，其次為淡紅（16.50%）；舌苔則以薄白苔居多（78.53%），其次為薄黃苔（9.42%）；舌體舌邊瘀斑瘀點(diǎn)為主（71.99%）；舌下脈絡(luò)以紫暗居多（67.80%），其次舌下脈絡(luò)有64例正常，占16.75%的比例。見表4、表5。

表4 患者舌質(zhì)舌苔頻率

表5 患者舌體舌下脈絡(luò)頻率

2.5 脈象 382例BPH合并CP患者中以弦脈居多，所占比例為37.17%；其次是澀脈，所占比例26.18%；再次是正常脈象（18.85%）；其余脈象均低于10%。見表6。

表6 患者主要脈象頻率

2.6 中醫(yī)證型 因調(diào)查者對(duì)辨證的認(rèn)知不完全一致，為確保調(diào)查結(jié)果不出錯(cuò)，調(diào)查者應(yīng)根據(jù)被調(diào)查者的資料和有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確的證候分型。

前列腺增生患者的證型中與慢性前列腺炎最為密切的為血瘀。主證型中，氣滯血瘀證有230例，占60.21%比例；濕熱下注證60例，占15.71%；肝腎陰虛證52例，占13.61%比例；腎陽不足證為40例，所占比例最少，為10.47%。見表7。

BPH合并CP患者主證以氣滯血瘀為主，夾雜肝腎陰虛者110例（47.83%），夾雜腎陽不足者89例（38.70%），單純氣滯血瘀18例（7.83%）。同時(shí)，肝腎陰虛與腎陽不足的92例患者中有72例夾雜血瘀（78.27%），腎虛夾雜血瘀患者共271例（70.94%）?？梢?，單純證型少，虛實(shí)夾雜多，腎虛血瘀為其常見證型。見表8。

表7 患者中醫(yī)證候類型構(gòu)成

表8 230例氣滯血瘀證患者合并其他證型構(gòu)成

3 討論

3.1 BPH是一種炎癥反應(yīng)性疾病 1937年，有學(xué)者提出炎癥在前列腺增生癥的發(fā)生及進(jìn)展中起到重要作用[3]，因此，對(duì)BPH是一種炎癥反應(yīng)性疾病的研究亦越來越多。有研究者[4]通過臨床試驗(yàn)證實(shí)，前列腺增生癥的下尿路癥狀與慢性前列腺炎有一定關(guān)系。Collin[5]通過對(duì)一般男性調(diào)研顯示，16%的男性曾患過急慢性前列腺炎，其中，57.2%患有前列腺增生癥，患BPH的男性有38.7%曾患過慢性前列腺炎，前列腺手術(shù)后對(duì)其標(biāo)本進(jìn)行病理檢測常有炎癥浸潤現(xiàn)象。亦有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥的發(fā)生與組織的增生有一定相關(guān)性[6-7]。根據(jù)患者癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療后，大部分患者癥狀得以改善，說明炎癥與增生相互疊加是導(dǎo)致癥狀纏綿難愈的主要因。由此可見，從流行病學(xué)調(diào)查、組織病理檢測以及臨床特點(diǎn)分析等幾個(gè)方面均可發(fā)現(xiàn)BPH常常與慢性前列腺炎合并存在。

3.2 以異病同治基礎(chǔ)，以證候體質(zhì)為核心 異病同治理論[8-10]是中醫(yī)治療疾病的重要理論，核心在于尋找相同病機(jī)，共同病證，即“證同治亦同，證異治亦異”，內(nèi)容包括方治同證、藥治同證、脈治同證等?！秲?nèi)經(jīng)》中雖然未見“異病同治”一詞，卻在多個(gè)篇幅中闡述其精要，例如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”等經(jīng)典條文亦表達(dá)了異病同治的思想?！秱摗分谐？梢娨环蕉嘤?，例如腎氣丸、桂枝湯、抵擋湯等皆可對(duì)具有相同病機(jī)的多種癥狀進(jìn)行治療?？梢姡惒⊥嗡枷胍褲B入經(jīng)方之內(nèi)涵。在臨床應(yīng)用中，例如血精與子癰雖屬不同疾病，若其出現(xiàn)口干口苦、陰囊潮濕、舌紅苔黃等癥狀，則其病機(jī)則是濕熱下注，需運(yùn)用清熱利濕之法，選用四妙丸治之則是切中病機(jī)[11]。因此，在“異病同治”理論下圍繞人及前列腺為一個(gè)整體的思路下進(jìn)行辨證施治。

3.3 體質(zhì)及證候的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化研究在中醫(yī)理論研究中尤為重要 呂愛平[12]認(rèn)為，證候研究的主要內(nèi)容是采用現(xiàn)代科技的手段與方法，探求證候與臨床中有效方劑二者的內(nèi)在聯(lián)系，從而指導(dǎo)臨床辨證選方，提高臨床療效。而證是診察和思辨所得，是指各種疾病在發(fā)展變化過程中，多種矛盾與各種病理因素綜合作用下的整體反應(yīng)，既有其特殊性又處于動(dòng)態(tài)的變化之中。在認(rèn)識(shí)證候演變規(guī)律時(shí)亦要結(jié)合西醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。目前，對(duì)于BPH合并CP仍缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)。本研究采取辨病與辨證相結(jié)合的方法探討B(tài)PH合并CP的中醫(yī)證型分布規(guī)律和特點(diǎn)，對(duì)本病的證候?qū)W研究及臨床治療提供參考。體質(zhì)與證有區(qū)別，王琦等[13]從界定前提、形成因素、形成特點(diǎn)、表現(xiàn)特點(diǎn)、表達(dá)信息、涵蓋范圍、指向目標(biāo)、診查內(nèi)容、干預(yù)目的等9個(gè)方面對(duì)體質(zhì)與證候的界定進(jìn)行了論述，認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)類型是非疾病狀態(tài)下的生理及病理表現(xiàn)，而證候是疾病狀態(tài)下的臨床類型。

3.4 中醫(yī)對(duì)BPH合并CP無明確命名 前列腺所在位置為任、督、沖等三脈相聚之處，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中常虛實(shí)夾雜，虛而瘀滯從而阻塞水道，日積月累則形成慢性前列腺炎此病。李海松教授[14]認(rèn)為，腎虛為此病致病之本，濕熱瘀滯為病機(jī)變化。崔云教授[15]認(rèn)為，此病亦實(shí)亦虛，臟腑涉及肝和腎，致病因素與氣滯、血瘀、濕熱等關(guān)系密切。通過對(duì)經(jīng)典文獻(xiàn)整理及當(dāng)代醫(yī)家的臨床研究，總結(jié)出腎氣不足是此病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯血瘀及濕熱瘀滯相互兼并。由此可見，此病的3大發(fā)病因素為腎氣虛弱、濕熱內(nèi)生、瘀血阻滯。前列腺增生癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)主要從腎及膀胱的基本作用為切入點(diǎn)，并圍繞《素問·上古天真論》記載“男子七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”之理論展開。腎氣虧虛，瘀血阻滯，瘀阻水道，終導(dǎo)致膀胱氣化失司。李曰慶[16]認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)是此病的病機(jī)特點(diǎn)。總結(jié)各家經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其基本病機(jī)為腎虛與血瘀，最終導(dǎo)致膀胱氣化失司。張春和[17]對(duì)540例患者進(jìn)行證候?qū)W調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后總結(jié)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀證所占比例最高，且基于金水相生理論[18]及肝腎同源理論[19]運(yùn)用肺腎同治法、肝腎同治法辨治前列腺增生癥時(shí)，亦將伴隨慢性前列腺炎的情況納入其中。秦國政[20]認(rèn)為，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病機(jī)關(guān)鍵，在老年患者慢性前列腺炎的治療中亦經(jīng)常加用黃芪，既能托毒生肌又能補(bǔ)益腎氣。兩種疾病雖然臨床表現(xiàn)有明顯差異，但其病因病機(jī)密切相關(guān)，腎虛血瘀是二者的共同病機(jī)。且患者年老體衰，腎氣會(huì)逐漸耗損，從而使病情反復(fù)遷延，終致纏綿難愈。因此，以證候?qū)W為中心進(jìn)行整體治療，早期干預(yù)，防止傳遍尤為重要。

通過此研究，從中醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行證候?qū)W體質(zhì)學(xué)分析，揭示了臨床上BPH合并CP以腎虛血瘀證為主，在崇尚自然療法的今天，積極挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)，研究開發(fā)出針對(duì)性強(qiáng)、療效確切、副作用小的中成藥有廣闊前景。恰如《本經(jīng)疏證》所說：“蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。”諸法只為增加臨床療效，解決疾患痛苦。