朱思宇，李新華

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,太原 030000)

視頻輔助胸腔鏡手術(VATS)自上世紀首次出現(xiàn)以來經(jīng)歷了快速發(fā)展[1]。從最初的1個觀察孔加上2或3個操作孔的多孔胸腔鏡手術，發(fā)展到1個觀察孔加1個操作孔的雙孔腔鏡手術。2004年，使用單孔胸腔鏡行肺的楔形切除手術由Rocco等[2]首次報道。隨著外科技術的發(fā)展，單孔腔鏡手術已從最初的楔形切除發(fā)展到肺葉切除，全肺切除和袖狀切除等[3～6]。對比過去的三切孔及雙切孔腔鏡手術，單孔手術減少了對胸壁的損傷，操作難度比之前大，對手術醫(yī)生要求相對更高，但是否能進一步減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生率、減輕患者術后急慢性疼痛、加速康復時間方面目前仍存有較多爭議[7]。2019年3月，我們對接受單孔胸腔鏡根治性肺葉切除術治療的80例早期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的臨床效果和安全性進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2019年3月于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院接受單孔胸腔鏡手術治療的早期NSCLC患者80例(單孔胸腔鏡組)。同時，隨機分別選擇2013年6月～2019年3月于本院接受雙孔及三孔胸腔鏡手術治療的早期NSCLC患者各80例(分別為雙孔胸腔鏡組、三孔胸腔鏡組)。納入標準:①術后病理檢查結果證實是NSCLC，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②病變直徑≤5 cm者；③無胸部手術禁忌證者；④無胸部手術及外傷史者；⑤無遠處轉(zhuǎn)移者；⑥無胸膜腔粘連者。排除標準：①中轉(zhuǎn)開胸者；②肝、腎功能不全不適宜手術者；③患有嚴重心、肺、腦疾病；④腫瘤直徑>5 cm者；④腫瘤侵犯胸壁、大血管者；⑤腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移者。單孔胸腔鏡組男33例、女47例，年齡40～77(57.04±8.64)歲。腫瘤位置：左肺上葉15例、左肺下葉34例、右肺上葉19例、右肺中葉3例、右肺下葉9例，病理類型：鱗癌25例、腺癌55例，術后分期：Ⅰa期42例、Ⅰb期19例、Ⅱa期13例、Ⅱb期6例。雙孔胸腔鏡組男36例、女44例，年齡39～73(57.18±7.14)歲，腫瘤位置：左肺上葉16例、左肺下葉36例、右肺上葉16例、右肺中葉2例、右肺下葉10例。病理類型：鱗癌24例、腺癌54例、腺鱗癌2例，術后分期：Ⅰa期41例、Ⅰb期23例、Ⅱa期11例、Ⅱb期5例。三孔胸腔鏡組男28例、女52例，年齡43～78(57.56±6.37)歲。腫瘤位置：左肺上葉12例、左肺下葉32例、右肺上葉24例、右肺中葉4例、右肺下葉8例。病理類型：鱗癌26例、腺癌51例、腺鱗癌3例，術后分期：Ⅰa期38例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期3例。三組性別、年齡、腫瘤位置、病理類型、術后分期等一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 手術方法 患者術前均給予胸心外科常規(guī)護理，常規(guī)手術宣教，告知可能的手術風險、并發(fā)癥及術后注意事項。三孔胸腔鏡組：選取腋前線至腋中線間第4或5肋間隙，做3～4 cm手術切口，作為主操作孔，使用切口保護套撐開切口。選取肩胛線至腋后線的第7肋間，取長約1 cm手術切口，作為輔助操作孔。選取腋中線的第七肋間隙，取約1.5 cm手術切口作為觀察孔，插入Trocar。雙孔胸腔鏡組：取消輔助孔，其他與三孔胸腔鏡組相同。單孔胸腔鏡組：選取腋前線至腋中線間第4或5肋間隙，取長3～5 cm手術切口，同時作為操作及觀察孔。手術均先使用10 mm 30°胸腔鏡進行探查，明確病變所在位置、胸膜有無粘連及肺門的解剖情況。應用電凝鉤、超聲刀及高頻電刀游離肺組織。術前若已明確病變?yōu)閻盒?，直接行根治性肺葉切除。若術前病變性質(zhì)不確定，先行病變肺組織楔形切除，術中標本送冰凍。病變?nèi)魹榱夹詣t直接關胸，手術結束；若病變?yōu)閻盒詣t繼續(xù)行根治性肺葉切除術。切除順序在有條件的情況下盡量選擇動脈-支氣管-靜脈，避免腫瘤經(jīng)靜脈回流播散。切除肺葉后置入取物袋取出，預防腫瘤的種植播散。淋巴結清掃：右側(cè)常規(guī)清掃2、3、4、7、9組，左側(cè)常規(guī)清掃5、6、7、9組。術畢常規(guī)使用無菌蒸餾水沖洗胸腔至沖洗水清亮，仔細止血，檢查無漏氣，留置胸腔排氣及排液引流管各一根，囑麻醉醫(yī)生膨肺至肺徹底復張后關閉胸腔。術后均予吸氧、霧化輔助排痰、預防性使用抗生素、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛泵輔助止痛等常規(guī)治療，鼓勵多咳嗽、咳痰，告知家屬定期輔助拍背，促進肺復張。術后首日所有患者常規(guī)床旁胸片檢查肺復張情況，無異常可鼓勵下地活動。拔除引流管指征：胸腔引流管持續(xù)24 h無氣泡溢出且24 h引流量少于50 mL，復查胸部正位片，顯示肺良好復張。

1.3 觀察指標 記錄3組的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、術后3 d內(nèi)胸腔總引流量、拔管時間、術后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率(包括胸腔活動性出血、感染、肺不張、心律失常、切口延期愈合、留置引流管超過7 d、肺持續(xù)漏氣、皮下氣腫等)及術后住院時間。術后疼痛(考慮術后首日由于鎮(zhèn)痛泵的影響，故統(tǒng)計術后第2天的疼痛)使用視覺模擬評分法(VAS)進行評分：7～10分為非常劇烈的疼痛，不能忍受；4～6分為較強烈的疼痛感，可忍受，影響睡眠；1～3分為稍感疼痛，對睡眠無明顯影響；0分為無痛感。

2 結果

三組手術均順利完成，無圍術期死亡。單孔胸腔鏡組手術時間較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組更長，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為2.540、2.629，P均<0.05)，而雙孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.577，P>0.05)。三組術中出血量及清掃淋巴結個數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。單孔胸腔鏡組術后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中肺漏氣1例、肺不張2例、感染2例、切口延遲愈合3例、胸腔活動性出血1例；雙孔胸腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中胸腔活動性出血1例、肺不張3例、心律失常2例、肺漏氣2例、感染2例、切口延遲愈合1例；三孔胸腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥13例，其中肺漏氣2例、肺不張3例、感染2例、心律失常2例、切口延遲愈合3例、胸腔活動性出血1例；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后第2天，單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組疼痛輕，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為-4.452、-8.246，P均<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組疼痛輕，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.557，P<0.05)。術后3 d胸腔引流總量單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組多(t=1.083，P>0.05)，較三孔胸腔鏡組少(t=-4.306，P<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組引流量減少(t=-6.056，P<0.05)。單孔胸腔鏡組術后留置引流管時間較雙孔胸腔鏡組長(t=1.048，P>0.05)，較三孔胸腔鏡組縮短(t=-6.740，P<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組留置引流管時間縮短(t=-7.343，P<0.05)。單孔胸腔鏡組術后住院時間較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為-4.580、-8.647，P均<0.05)；而雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.306，P<0.05)。三組術中及術后情況比較見表1。

表1 三組術中及術后指標比較

3 討論

肺癌是現(xiàn)今我國發(fā)病及死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤[8]。根治性肺葉切除術是現(xiàn)階段治療早期NSCLC的公認方法[9，10]。安全、無瘤、微創(chuàng)是選擇根治性肺葉切除術切口的原則。

傳統(tǒng)的肺癌手術為開胸手術，其切口大、出血量多、術后疼痛嚴重、發(fā)生并發(fā)癥的概率高，給患者帶來較大痛苦[11]。近年來，隨著腔鏡、能量器械、切割吻合器等大量醫(yī)療器械及技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術得到廣泛使用。研究發(fā)現(xiàn)，與開胸手術比較，VATS術后患者在術后疼痛、圍術期并發(fā)癥、康復速度、術后住院時長方面均有明顯優(yōu)勢，而腫瘤的復發(fā)率和總體存活率方面則無統(tǒng)計學差異[12]。此外，隨著影像學的發(fā)展和人們健康意識的提高，肺癌的早期診斷率明顯提高。外科醫(yī)生所面臨的肺癌病灶亦從早期的巨快型、中央型轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗闹車汀⑿〗Y節(jié)甚至微結節(jié)為主的病灶[13]。

盡管VATS下行根治性肺葉切除作為早期肺癌的標準治療方法已在全世界廣泛認可和使用[14]，但胸壁切口的數(shù)量尚未取得共識。理論上，胸壁切口越少，手術創(chuàng)傷越小，術后疼痛影響和并發(fā)癥的發(fā)生概率相對更低。故單孔胸腔鏡是一種更先進的手術方式[15]。但同時有學者認為單孔胸腔鏡增大了手術難度，同時會造成術中出血增加等手術風險。而且單孔胸腔鏡能否完整清除腫瘤亦存在疑問[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術后疼痛減輕方面，單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組均有優(yōu)勢?？赡茉颍孩偾锌跍p少，胸壁創(chuàng)傷減小，疼痛減輕；②雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術中，觀察孔需置入Trocar，手術中可對肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，使術后的疼痛感覺明顯。而單孔胸腔鏡組中，沒有了Trocar對神經(jīng)的壓迫，疼痛減輕；③三孔胸腔鏡組術后拔除引流管時間較單孔胸腔鏡組及雙孔胸腔鏡組長，引流管的刺激時間減少可能有助于減輕疼痛；④切口減少對患者精神壓力的減輕可能是減輕術后疼痛的原因。

單孔胸腔鏡組的手術時長略長于雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組?？赡茉颍孩賳慰仔厍荤R手術難度較大，腔鏡及手術器械同時從同一操作孔進出可能會造成操作空間減少，器械之間產(chǎn)生相互干擾，能量器械產(chǎn)生的煙霧排出不易；②單孔胸腔鏡手術應用尚處于早期階段，需一定的適應時間。

3組術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，證明在安全性及切除范圍上，單孔胸腔鏡手術與雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術效果相當。單孔胸腔鏡組與雙孔胸腔鏡組術后3 d引流量、拔除引流管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但均優(yōu)于三孔胸腔鏡組。單孔胸腔鏡組術后住院時間較雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡組短。證明單孔胸腔鏡手術的術后效果優(yōu)于雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術。

綜上所述，相較于目前使用更多的雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術在緩解NSCLC患者術后疼痛及加速患者術后康復方面有明顯優(yōu)勢，且與雙孔及三孔手術有相似的安全及有效性。