王廣亮，姜子驥，盧明，樊輝

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 a.總務(wù)部；b.院辦，遼寧 大連 116023

引言

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)相關(guān)政策不斷推進(jìn)，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院開始增加信息資源投入，但由于投入成本巨大，其投入是否適當(dāng)，既能滿足醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)聯(lián)體信息互聯(lián)互通的技術(shù)需求，又避免加重醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和患者診療負(fù)擔(dān)，這些問(wèn)題亟待解決。目前信息化建設(shè)相關(guān)評(píng)價(jià)體系包括：美國(guó)醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)的電子病歷應(yīng)用模型評(píng)價(jià)體系（HIMSS EMRAM）、我國(guó)醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案、我國(guó)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)。本質(zhì)上都是對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)整體水平的評(píng)價(jià)，但評(píng)價(jià)內(nèi)容各有側(cè)重。HIMSS EMRAM側(cè)重信息技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用，不僅包括以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)，還包括醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)；電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)側(cè)重以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)和應(yīng)用；互聯(lián)互通測(cè)評(píng)側(cè)重是對(duì)電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)符合性及聯(lián)通效果的評(píng)價(jià)[1]。而目前醫(yī)院信息化評(píng)價(jià)相關(guān)科學(xué)研究的指標(biāo)，尚未涉及信息系統(tǒng)應(yīng)用能力和對(duì)接能力。面臨新醫(yī)改對(duì)信息化技術(shù)互聯(lián)互通的新要求，又要充分考慮我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)發(fā)展不平衡的情況，在側(cè)重信息化基礎(chǔ)建設(shè)的同時(shí)，又要側(cè)重信息互聯(lián)互通。因此研究綜合考慮特殊時(shí)期信息化需求，構(gòu)建醫(yī)院信息化建設(shè)評(píng)價(jià)體系，以發(fā)現(xiàn)信息管理存在的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部及跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療協(xié)作、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)整合共享、構(gòu)建大連市醫(yī)療衛(wèi)生信息化服務(wù)新模式提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

采取等概率（30%）隨機(jī)選取大連市13家公立醫(yī)院，構(gòu)建大連市醫(yī)院信息化建設(shè)評(píng)價(jià)體系，編制調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 方法

采用德爾菲法和變異系數(shù)法（Coefficient of Variation Method，CV）確定指標(biāo)。篩選變異系數(shù)CV＞0.15的指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識(shí)分析后，保留或剔除指標(biāo)[2]。CRITIC法能夠比較客觀反映指標(biāo)客觀權(quán)重，研究選擇CRITIC法確定權(quán)重[3-4]。醫(yī)院信息化建設(shè)評(píng)價(jià)方法有：簡(jiǎn)單線性加權(quán)法、加權(quán)累加法、綜合評(píng)分法、層次分析法、綜合指數(shù)法[5-8]。綜合評(píng)分方法是簡(jiǎn)便可靠的方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，衛(wèi)生事業(yè)管理科學(xué)等領(lǐng)域尤多[9]。研究選擇綜合評(píng)分方法進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建評(píng)價(jià)體系

2.1.1 確定指標(biāo)

整理目前醫(yī)院信息化評(píng)價(jià)的指標(biāo)及權(quán)重，結(jié)合《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案（2015最新版）》，聘請(qǐng)5名醫(yī)院管理、醫(yī)院信息化建設(shè)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，形成包括醫(yī)院信息建設(shè)重視程度、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、基礎(chǔ)建設(shè)、各類信息系統(tǒng)應(yīng)用情況以及信息應(yīng)用效果的多層面、全方位的評(píng)價(jià)體系。使用變異系數(shù)法對(duì)擬定指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。最終保留CV小于0.15的X401對(duì)壞賬的影響、X405對(duì)藥品庫(kù)存的影響兩個(gè)指標(biāo)。指標(biāo)變異系數(shù)及指標(biāo)性質(zhì)，見表1。

表1 指標(biāo)性質(zhì)及變異系數(shù)值

2.2 無(wú)量綱處理

研究根據(jù)指標(biāo)處理公式，將所有指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行趨同化處理，消除指標(biāo)量綱影響得到新矩陣（圖 1）。

中優(yōu)指標(biāo)處理公式：

低優(yōu)指標(biāo)處理公式：

圖1 消除指標(biāo)量綱影響得到新矩陣

2.3 確定權(quán)重

CRITIC法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重的公式如下。同一維度的二級(jí)指標(biāo)權(quán)重相加，即得到一級(jí)指標(biāo)權(quán)重。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，見表2。

2.4 指標(biāo)信度

采用克朗巴赫A系數(shù)（Cronbach'α系數(shù)：0～1）測(cè)量指標(biāo)內(nèi)部信度。α系數(shù)不超過(guò)0.6，認(rèn)為量表內(nèi)部信度不足；達(dá)到0.7～0.8，表示具有相當(dāng)?shù)男哦?；達(dá)到0.8～0.9，說(shuō)明信度非常好[10]。四個(gè)維度克朗巴赫A系數(shù)依次為：0.722、0.698、0.886、0.960?？梢娭笜?biāo)體系總體來(lái)說(shuō)信度較好。

2.5 綜合評(píng)價(jià)

2.5.1 綜合評(píng)分

采用加權(quán)法和累加法，對(duì)大連市醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)行綜合評(píng)分，見表3。

2.5.2 百分制轉(zhuǎn)換

為更直觀比較各醫(yī)院信息化建設(shè)評(píng)分，對(duì)評(píng)分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換。各維度百分制評(píng)分=綜合評(píng)分/該維度權(quán)重×100，總分百分制評(píng)分=綜合評(píng)分×100（小數(shù)點(diǎn)保留至個(gè)位數(shù)）。大連市醫(yī)院信息化建設(shè)百分制得分，見表4。84.62%的醫(yī)院在重視程度方面的評(píng)分在60分以下；61.54%醫(yī)院在信息標(biāo)準(zhǔn)化及基礎(chǔ)建設(shè)方面的評(píng)分在60分以下；53.85%醫(yī)院在信息系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用方面的評(píng)分在60分以下；69.23%醫(yī)院在信息系統(tǒng)應(yīng)用效果方面評(píng)分為100分；69.23%醫(yī)院總分評(píng)分在60分以下。

表2 確定二級(jí)指標(biāo)權(quán)重

2.6 二級(jí)維度評(píng)分

進(jìn)行二級(jí)維度評(píng)分的百分制處理，通過(guò)二級(jí)維度指標(biāo)均值，描述大連市醫(yī)院信息化建設(shè)整體水平。調(diào)查顯示，醫(yī)院重視程度方面，信息化的資產(chǎn)比重、投入比重、固定投入預(yù)算及信息部門的人數(shù)占比、30～49歲人數(shù)占比、本科及以上學(xué)歷占比、中級(jí)及以上職稱占比評(píng)分均值均低于60分；信息標(biāo)準(zhǔn)化及基礎(chǔ)建設(shè)方面，統(tǒng)一編碼及程度、統(tǒng)一管理軟件和平臺(tái)、機(jī)房面積、相關(guān)設(shè)備數(shù)量、設(shè)備聯(lián)網(wǎng)比例評(píng)分均值均低于60分；信息系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用方面，臨床服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、門急診管理信息系統(tǒng)、藥事管理信息系統(tǒng)、行政后勤管理信息系統(tǒng)、辦公自動(dòng)化、電子病歷摘要的完整性評(píng)分，以及門診電子病歷覆蓋率、信息技術(shù)應(yīng)用于各項(xiàng)決策程度、信息化對(duì)管理環(huán)節(jié)和醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的覆蓋程度評(píng)分的均值均低于60分；信息系統(tǒng)應(yīng)用效果方面，評(píng)分均值均在60分以上。

表3 大連市醫(yī)院信息化建設(shè)綜合評(píng)分

表4 大連市醫(yī)院信息化建設(shè)水平百分制得分

3 討論

（1）研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系結(jié)果與目前評(píng)價(jià)方法結(jié)果比較。研究根據(jù)HIMSS EMRAM、電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)、互聯(lián)互通測(cè)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)要求，聘請(qǐng)專家組對(duì)本次調(diào)查的醫(yī)院分別按以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，但僅為簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)，只為對(duì)比研究制定的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的結(jié)果。評(píng)級(jí)結(jié)果顯示大連市46.15%醫(yī)院的HIMSS EMRAM評(píng)價(jià)等級(jí)（共0～7級(jí)）為4級(jí)，其他53.85%的醫(yī)院為1級(jí)、0級(jí)；38.46%醫(yī)院的電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)等級(jí)（共0～7級(jí)）為3～4級(jí)，其他61.54%的醫(yī)院為1級(jí)、0級(jí)；僅7.69%醫(yī)院的互聯(lián)互通測(cè)評(píng)等級(jí)為一級(jí)（共1～7級(jí)），其他92.31%醫(yī)院的互聯(lián)互通測(cè)評(píng)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)大連市公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，尤其是電子病歷和互聯(lián)互通建設(shè)水平尚待提高。研究確定的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，大連市69.23%醫(yī)院總評(píng)分不及格，大部分醫(yī)院在重視程度、信息標(biāo)準(zhǔn)化及基礎(chǔ)建設(shè)、信息系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用方面尚待提高?？梢?，研究構(gòu)建的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的結(jié)果比較準(zhǔn)確，且可以同時(shí)涵蓋信息化基礎(chǔ)建設(shè)、應(yīng)用情況、互聯(lián)互通等各方面的情況。同時(shí)研究顯示評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)信度良好，可見研究構(gòu)建的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

（2）建立信息化建設(shè)評(píng)價(jià)體系 提高信息管理水平。大連市69.23%醫(yī)院信息化建設(shè)水平的總評(píng)分不及格，60%以上醫(yī)院在重視程度、信息標(biāo)準(zhǔn)化及基礎(chǔ)建設(shè)、信息系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用方面評(píng)分不及格?？梢姡筮B市醫(yī)院信息化建設(shè)水平有待提高，主要體現(xiàn)在醫(yī)院信息化重視程度較低，信息標(biāo)準(zhǔn)化及基礎(chǔ)建設(shè)比較缺乏，信息系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用較差。大連市醫(yī)院應(yīng)建立信息化建設(shè)評(píng)價(jià)體系，以提高信息管理水平。在美國(guó)，各個(gè)科研機(jī)構(gòu)和院校院所較早就建立了數(shù)字化醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系，對(duì)于指導(dǎo)整個(gè)國(guó)家的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)發(fā)揮了重要作用[11-12]。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，采用合理的應(yīng)用評(píng)價(jià)體系，將有助于指導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)水平的提高[13-16]。建議醫(yī)院定期對(duì)信息化建設(shè)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)及調(diào)整，在提高信息化水平的同時(shí)，對(duì)信息資源進(jìn)行合理配置，明確信息建設(shè)重點(diǎn)及方向，從而提高大連市整體醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平，更好地完成新醫(yī)療體制改革的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)作的新要求，為更加便捷、低成本、有效地為患者提供診療服務(wù)，提供基礎(chǔ)支持。

（3）提高信息化重視程度，完善信息基礎(chǔ)建設(shè)。大連市醫(yī)院在信息化資產(chǎn)比重、信息化投入比重、信息化固定預(yù)算、信息部門人員、30～49歲人員、本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，這些方面的重視程度較差，機(jī)房、信息相關(guān)設(shè)備及其聯(lián)網(wǎng)的投入不足?；A(chǔ)設(shè)施是信息化運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)保障。建議大連市醫(yī)院加強(qiáng)信息化重視程度，尤其是信息化資本及年輕的高學(xué)歷、高職稱人才的投入。

（4）規(guī)范系統(tǒng)及編碼的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為分級(jí)診療提供技術(shù)支持。調(diào)查顯示大連市醫(yī)院在信息系統(tǒng)編碼、管理軟件及平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)比較缺乏。分級(jí)診療的前提是醫(yī)療信息的共享，信息的標(biāo)準(zhǔn)化是保證信息互聯(lián)互通的技術(shù)基礎(chǔ)。只有規(guī)范各醫(yī)院的信息系統(tǒng)和編碼，才能實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息資源整合和共享，為分級(jí)診療提供基本保證。

（5）完善系統(tǒng)功能，提高信息系統(tǒng)覆蓋率和使用率。大連市醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用水平較低，主要是由于臨床服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、門急診管理信息系統(tǒng)、藥事管理信息系統(tǒng)、行政后勤管理信息系統(tǒng)、辦公自動(dòng)化、電子病歷摘要系統(tǒng)的功能完整性較差，門診電子病歷、管理環(huán)節(jié)信息化、醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息化的覆蓋程度較低，信息技術(shù)應(yīng)用于決策的程度、電子病歷使用率不高。醫(yī)院信息系統(tǒng)功能完善，才能提供滿足實(shí)際需求的信息化服務(wù)，提高工作效率。也就是說(shuō)，大連市醫(yī)院應(yīng)提高信息系統(tǒng)的功能完整性和覆蓋率，進(jìn)而提高信息系統(tǒng)使用率。逐漸將信息系統(tǒng)用于臨床決策支持、方案優(yōu)選，實(shí)現(xiàn)人工智能專家的功能。

（6）建立分級(jí)診療績(jī)效分配體系，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體真正的聯(lián)通。大連市近一半醫(yī)院參與了醫(yī)療聯(lián)盟，但轉(zhuǎn)診大多以農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的急、危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜病例的向上轉(zhuǎn)診為主，而上級(jí)聯(lián)盟醫(yī)院的常見病、術(shù)后恢復(fù)期患者、急性病恢復(fù)期患者、危重癥穩(wěn)定期患者向下轉(zhuǎn)診的例數(shù)比較缺乏。因此，建議建立合理的分級(jí)診療績(jī)效分配體系，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，提高轉(zhuǎn)診積極性，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的真正實(shí)施。